脛骨平臺后方剪力骨折的手術(shù)治療

連福明,朱軼,謝彬

(福建醫(yī)科大學附屬三明市第一醫(yī)院骨科,福建三明 365000)

脛骨平臺后方剪力骨折(posterior shearing tibial plateau fracture)相當少見,多見于高能量損傷。發(fā)生機制多是膝關(guān)節(jié)屈曲時遭受強大的軸向暴力,其骨折線為脛骨平臺的后部冠狀面劈裂骨折,部分伴有關(guān)節(jié)面的下陷,可伴有半月板的損傷及韌帶的損傷。國內(nèi)關(guān)于此類骨折的報道較少,現(xiàn)有的骨折分型體系對此類骨折無很好的描述,應用常規(guī)的前方入路也無法對骨折塊進行有效的顯露、復位和固定。2004年 6月至 2006年 7月,作者采用后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口治療了 11例脛骨后平臺骨折,術(shù)后療效滿意,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 11例患者 ,男 8例,女 3例;年齡 18～56歲,平均 36.3歲;左膝 4例,右膝 7例。外傷原因:車禍6例,礦井下煤塊塌方壓砸傷 5例。脛骨平臺內(nèi)后髁骨折 4例,后外髁骨折 3例,累及后內(nèi)、外髁 4例;1例伴有髕骨開放性骨折,1例伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷,3例伴有外側(cè)半月板損傷,1例伴有內(nèi)外側(cè)半月板損傷同時有前交叉韌帶斷裂;沒有合并神經(jīng)及血管損傷的病例。合并顱腦損傷 2例,合并肋骨骨折血氣胸 1例;骨折發(fā)生至手術(shù)時間 7～14 d。

1.2 輔助檢查 在前后位 X線片上表現(xiàn)的很不明顯,關(guān)節(jié)面的塌陷顯示不清楚;CT檢查及三維重建可以清楚顯示骨折的情況;MRI檢查可以了解半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷情況;綜合這些檢查明確損傷的情況,以便術(shù)前制定出詳細的手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,大腿根部使用氣囊止血帶,俯臥位,胸腹部置馬蹄墊枕懸空。髕骨下方墊枕,術(shù)前半小時預防性使用 1劑抗生素,手術(shù)時間超過 3h的追加 1劑抗生素。

1.3.1 手術(shù)入路 后外側(cè)入路:切口在膝后方關(guān)節(jié)線上4 cm處股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)緣開始,沿該肌腱向下至腓骨小頭下方約 7～8 cm,沿股二頭肌內(nèi)緣和腓骨小頭后方顯露腓總神經(jīng),注意保護腓總神經(jīng),自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開,結(jié)扎切斷膝上外側(cè)血管束,自肌和比目魚肌之間分離并顯露后外關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺外后髁,沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊,可以探查外側(cè)半月板后角。向上牽開外側(cè)半月板后角,可顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面,并探查關(guān)節(jié)面損傷情況。

后內(nèi)側(cè)入路:切口在關(guān)節(jié)線上 5 cm沿半腱肌內(nèi)側(cè)緣開始至關(guān)節(jié)線水平,經(jīng)脛骨內(nèi)后髁內(nèi)緣,沿脛骨內(nèi)后髁內(nèi)緣向下走行至關(guān)節(jié)線下 7～8cm,于半腱肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進入,可以使脛骨內(nèi)后髁獲得充分的顯露。沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊,可探查半月板。向上牽開內(nèi)側(cè)半月板后角,可顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面。如切口需要向遠端延伸,可部分切開比目魚肌的起點,骨膜下剝離,可獲得直到脛骨下段 1/3處的充分顯露。

1.3.2 固定方法 暴露骨折塊后,使膝關(guān)節(jié)伸直或輕度過伸,骨折塊直視下復位,確定內(nèi)側(cè)或外側(cè)柱力線恢復后,暫時用克氏針固定。根據(jù)壓縮情況決定是否植骨,用 3.5 mm螺釘“T”型支撐鈦板或有限接觸加壓鋼板,置于脛骨后方適合位置,骨折塊移位的反方向固定骨塊,必要時結(jié)合松質(zhì)骨螺釘固定。若側(cè)副韌帶、半月板有損傷,則一期修補縫合 ,前交叉韌帶無法一期修復的,可等二期處理。 C型臂 X線機透視確認關(guān)節(jié)面恢復及螺釘未穿透關(guān)節(jié)面。

1.4 圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期使用抗生素預防感染,使用肝素鈉預防深靜脈血栓。術(shù)后抬高患肢,使用彈力繃帶固定 1周以減少積血。術(shù)后 3～4 d后進行股四頭肌收縮練習,術(shù)后3周開始用 CPM機功能鍛煉,直至膝關(guān)節(jié)屈曲接近 90°?；贾撝刈钤缡中g(shù)后 12周開始。于術(shù)后即刻、術(shù)后 1、3、6、12個月時 X線檢查,測量脛骨平臺后傾角和內(nèi)翻角的度數(shù),以及測量膝關(guān)節(jié)的屈曲及伸直度數(shù)。

2 結(jié) 果

患者從受傷到手術(shù)為 5～12 d,平均時間為 8.5 d,手術(shù)時間 85～195 min,平均 105 min,無輸血,住院時間 19～35 d(平均 23d)。術(shù)前有塌陷的脛骨后側(cè)平臺術(shù)后均恢復高度。全部患者中,1例術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓。術(shù)后患者沒有出現(xiàn)皮膚或深部感染,也無內(nèi)固定松動或斷裂的情況發(fā)生,未發(fā)現(xiàn)骨折再移位。

本組 11例患者全部獲得 8個月以上的隨訪,隨訪時間 8～26個月,平均 13.5個月。骨折愈合時間 12～24周,平均16.5周。 膝關(guān)節(jié)屈伸幅度:術(shù)后 1.5個月 60°～100°,平均65°;術(shù)后 3個月 70°～115°,平均 85.2°;術(shù)后 6個月膝關(guān)節(jié)屈伸范圍:95°～125°,平均 100.6°。 術(shù)后 12個月 ,膝關(guān)節(jié) HSS評分 80～92分 ,平均 90.5分。

典型病例為一男性患者,41歲,脛骨平臺后方剪力骨折 ,影像學資料 (見圖1～3)。

圖1 脛骨平臺骨折術(shù)前 X線片

3 討 論

圖2 脛骨平臺骨折術(shù)前 CT片

圖3 脛骨平臺后方剪力骨折術(shù)后 X線片

3.1 骨折分型 目前我們教科書中脛骨平臺骨折的Schatzker分型法 ,沒有包含后髁骨折,本型骨折 X線正位片上其累及內(nèi)髁或外髁,但側(cè)位片上脛骨干的前方與關(guān)節(jié)面的前方是連續(xù)的,不適合Ⅵ型,也不是Ⅴ型,它似乎符合 AO/OTA的“C”型(雙髁骨折),C型骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,但從側(cè)位片上脛骨干與關(guān)節(jié)面的前方是連續(xù)的,為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,所以它又更接近“B”型骨折。只有 Khan的分型系統(tǒng)區(qū)分了脛骨平臺后髁的骨折(以 P1表示后外側(cè),P2表示后內(nèi)側(cè))[1],但他的分型過于分散,缺少對不同 X線片表現(xiàn)骨折的共性歸納,不利于臨床結(jié)果的比較。脛骨平臺后方剪力骨折對現(xiàn)有的分型系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn),如何將脛骨平臺后髁骨折整合入現(xiàn)有的骨折分型中甚至提出全新的包含后髁骨折的脛骨平臺骨折分型系統(tǒng),是目前面臨的問題。Schatzker分型法為廣大的臨床骨科醫(yī)生所認可,它的特點是簡單實用,臨床上應用起來很方便。它把脛骨平臺骨折分為六型,每一型都有相對應的手術(shù)入路和固定方法,并且預后相同。為了使之更加完善,作者建議在其Ⅵ型基礎(chǔ)上,增加此型為Ⅶ,使之更加全面,以便臨床更好掌握和應用。

3.2 手術(shù)入路的選擇 對于脛骨平臺后方骨折,傳統(tǒng)的前方入路并不能對其進行有效的暴露。若以前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路顯露后內(nèi)髁,向后剝離時易造成鵝足部的過度剝離,損傷內(nèi)側(cè)副韌帶,剝離范圍大,且后方顯露困難,皮瓣血運障礙發(fā)生的可能性增加,尤其是在高能量損傷合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷時更是如此。而前外側(cè)入路顯露脛骨后外髁時,由于腓骨頭和腓總神經(jīng)的阻擋,根本無法顯露后外髁。即便通過脛骨前方開骨窗,再撬撥復位也相當困難,而僅以拉力螺釘固定未使用支撐板不能確保后方骨折塊的堅強固定,繼發(fā)再移位不可避免。Lobenhoffer等[2]在 1997年最早報道了經(jīng)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路可治療脛骨平臺后方骨折。方法是,在內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶的間隙進入后內(nèi)側(cè);后外側(cè)入路經(jīng)股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)緣進入,但需經(jīng)腓骨頸截骨才能暴露脛骨后外側(cè)。2005年 Bhattacharyya曾使用后方單一“S”型入路治療此類骨折,但他的方法需要切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭[3]。 2008年陶杰等[4]提出改良側(cè)后方入路,其優(yōu)點不涉及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(內(nèi)側(cè)副韌帶和后斜韌帶),后外側(cè)入路中不需要切斷腓骨頭。

本組病例采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路。后內(nèi)側(cè)切口自移動性均較大的半腱肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進入,可以使脛骨內(nèi)后髁獲得充分的顯露;后外側(cè)入路沿股二頭肌內(nèi)緣和腓骨小頭后方顯露腓總神經(jīng),不切斷腓骨小頭,自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開,自肌和比目魚肌之間顯露后關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺外后髁,沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊,向上牽開外側(cè)半月板后角,可顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面。其優(yōu)點是:a)避免了經(jīng)前方切口帶來的剝離范圍大且后方顯露困難的缺點;b)減少了切口和軟組織并發(fā)癥;c)不需切斷腓骨小頭;d)能夠很好的顯露骨折部位,使骨塊的復位和內(nèi)固定容易,且屈曲膝關(guān)節(jié)有利于放松軟組織,使切口軟組織更易牽開,血管、神經(jīng)不易損傷,并可直接將支撐板置于最佳位置,對骨塊有很好的支撐作用,做到堅強內(nèi)固定。

3.3 骨折及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的處理 脛骨平臺骨折的手術(shù)治療可恢復關(guān)節(jié)面的平整,防止內(nèi)、外翻和恢復膝關(guān)節(jié)的力線。將后方骨折復位后,往往會發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨面塌陷,要恢復關(guān)節(jié)面平整,需要通過植骨來實現(xiàn),植骨過多會導致平臺增寬和向外側(cè)移位 ,平臺增寬超過4mm和向外移位超過8mm,就會改變下肢的正常力線[5]。因此,要注意掌握好植骨的量。骨折復位后需考慮如何固定,前方入路拉力螺釘固定后髁骨折,容易發(fā)生再移位,同時使股骨后髁失去支撐而進一步破壞膝關(guān)節(jié)的力線。因此不論是單純后內(nèi)髁、后外髁,還是合并有其他柱的骨折,都需要后方支撐鋼板的支持,以防止發(fā)生再移位。本組選用 3.5 mm“T型”鎖定鋼板或有限接觸加壓鋼板于脛骨后內(nèi)或后外側(cè)固定骨塊,必要時選擇性配合使用拉力螺釘加強固定,在幫助骨折復位的同時對抗骨折向后下移位的趨勢。

脛骨平臺骨折合并周圍軟組織特別是韌帶損傷的診斷和治療,臨床上容易遺漏和忽視,從而導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6]。術(shù)前的磁共振檢查是必需的,磁共振檢可以幫助我們了解側(cè)副韌帶、半月板、前后交叉韌帶損傷情況,術(shù)前應充分考慮是否能一期全面修復,一般情況下側(cè)副韌帶、半月板能夠一期處理,后交叉韌帶于脛骨平臺后方止點損傷或撕脫骨折可以一期處理,若是前交叉韌帶及后交叉韌帶于脛骨平臺后方止點以外的損傷一期處理比較困難,我們建議待骨折愈合后再經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下修復重建。本組病例中的內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷均一期修復,半月板撕裂也是同期處理,前交叉韌帶無法一期修復的,可等二期處理。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的肌、肌腱和斜韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。后外側(cè)入路中,有時需要順肌纖維方向切開肌才能獲得很好的骨折端顯露,關(guān)閉前一定要仔細的縫合。斜韌帶起自半膜肌肌腱,作用為加強關(guān)節(jié)囊中央后部,由后內(nèi)側(cè)暴露骨折端時注意辨識,發(fā)現(xiàn)損傷時也需要修復。

[1] Raja Muhammad SK,Shuja HK,Agha Jamil A,et al.A new classification scheme[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2000,375:231-242.

[2] Lobenhoffer P,Gerich T,Bertram T.Treatment of posterior tibial plateau fractures via posteromedial and posterolateral exposures[J].Unfallchirurg,1997,100(12):957-967.

[3] Timothy Bhattachary ya L,Pearce McCarty III,Mitchell B,et al.The posterior shearing tibial plateau fracture.treatment and results via a posterior approach[J].J Orthop Trauma,2005,19(5):305-310.

[4] 陶杰,杭棟華,王秋根.改良側(cè)后方入路治療脛骨平臺后方剪力骨折 [J].中國矯形外科雜志,2008,16(24):28-31.

[5] 楊勝松,王滿宜,榮國威.Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折的分型及治療 [J].中華外科雜志,2004,42(19):1161-1164.

[6] 吳宏斌 ,杜靖遠,楊述華,等.MRI在脛骨平臺骨折診治中的意義 [J].中國矯形外科雜志,2004,12(8):576-578.