股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療

劉秦松 ,丁爾勤 ,梁晶峰 ,李長青 ,蔡宇,徐華 ,李文成 ,張國強(qiáng)

(天津港口醫(yī)院骨科,天津 300456)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是臨床常見的骨折,是一種特殊類型的髖部骨折,約占髖部骨折的 10%～34%,特別在老年人群中發(fā)生率更高。由于其獨特的解剖位置和生物力學(xué)特點,此類型骨折在保守治療中容易發(fā)生髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形、肢體縮短及骨不連等并發(fā)癥。因此,對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折,筆者大多數(shù)采取手術(shù)治療。本院自 2002年 1月至 2008年 10月以來,手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折并隨訪病人 32例,獲得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 32例患者,男 23例,女 9例;年齡 34～78歲,平均 58歲。左側(cè) 18例,右側(cè) 14例;受傷至手術(shù)時間4～10d,平均 6d。致傷原因:交通事故傷 7例,行走跌傷 12例,高處墜落傷 4例,重物砸傷 3例 ,多發(fā)傷 6例。骨折按 AO系統(tǒng) Muller分類[2]:32-A型 11例 ,其中 32-A1型 8例、32-A2型 3例。 32-B型 9例,其中 B2型 7例、B3型 2例。 32-C型 12例 ,其中 C1型 4例 ,C2型 8例。 18例術(shù)前行 3維 CT檢查。動力髁螺釘(dynamic condyler serew,DCS)內(nèi)固定治療 9例,股骨重建釘(trochanteric antcgrade nail,TAN)內(nèi)固定治療 23例。術(shù)前行骨牽引治療 25例。合并內(nèi)科疾病 22例,其中患糖尿病者 12例 ,心肺系統(tǒng)疾病 15例,高血壓者 10例,經(jīng)內(nèi)科調(diào)整后得到改善。下肢深靜脈血栓 1例,術(shù)前安放下腔靜脈濾器。32例病人術(shù)前每日應(yīng)用低分子肝素鈣 4100單位行皮下注射。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 動力髁螺釘內(nèi)固定法 選用 DCS內(nèi)固定.硬膜外麻醉或全麻,采用 Watson-Jones入路顯露骨折端,患肢外展中立位牽引,內(nèi)側(cè)骨膜及附著于骨塊的軟組織盡量不剝離,復(fù)位后,合并有較大碎骨塊先用拉力螺釘固定。C型臂透視下于大轉(zhuǎn)子頂點下 2～3 cm處用 95°髁導(dǎo)向器,選外側(cè)皮質(zhì)前后徑中點,水平打入導(dǎo)針,針頭距股骨頭軟骨下 1.5cm左右,位于股骨頭內(nèi)下象限,保持適當(dāng)前傾角,保證側(cè)位上針位于股骨頸內(nèi),依次擴(kuò)孔、攻絲、擰入髁螺釘,拔出導(dǎo)針,安放長套筒鋼板,緊貼股骨外側(cè)骨皮質(zhì),上骨折遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)螺釘,一般為 3～5枚螺釘固定。對于合并內(nèi)側(cè)嚴(yán)重粉碎骨折有骨缺損者,取骼骨剪成骨條植骨。本組病例手術(shù)時間為 90～180 min,平均為 140 min,術(shù)中出血量為 400～1000 mL,平均600 mL。

1.2.2 股骨重建釘內(nèi)固定法 選用的 TAN內(nèi)固定。硬膜外麻醉或全麻?；颊哐雠P于骨科手術(shù)牽引床上,C型臂 X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù),在擴(kuò)髓,打入髓內(nèi)釘之前,骨折應(yīng)先進(jìn)行復(fù)位。取股骨大轉(zhuǎn)子頂點近端 12～15cm處作 3～5cm縱向切口,鈍性分離顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點,我們推薦進(jìn)釘點應(yīng)略偏于大轉(zhuǎn)子頂點的內(nèi)側(cè)[3]。導(dǎo)向器把持下鉆入 1枚斯氏針,C型臂 X線機(jī)透視滿意后,用開孔器在進(jìn)釘點開孔,穿透皮質(zhì),放入球形導(dǎo)針.擴(kuò)髓后選擇直徑、長度合適的主釘,用手連接器將 TAN插入髓腔 ,再次 C型臂 X線機(jī)透視,滿意后安裝瞄準(zhǔn)器,將加壓螺釘導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi),擰入加壓螺釘,螺釘頭距股骨頭軟骨下 1.5cm左右,擰入防轉(zhuǎn)螺釘,在股骨遠(yuǎn)端平行擰入 2枚鎖釘。

本組股骨重建釘病例 23例,10例采用切開復(fù)位,13例閉合復(fù)位,手術(shù)時間為 90～140 min,平均為 110 min,術(shù)中出血量為 300～600mL,平均 400mL。

1.2.3 術(shù)后處理 圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗凝,預(yù)防深靜脈血栓的形成。在沒有其他合并傷、使用重建釘治療的患者,在術(shù)后第 1天即可進(jìn)行床椅間活動,并在床上主動鍛煉股四頭肌,術(shù)后 2周行患肢 CPM(連續(xù)被動活動)功能鍛煉。大多數(shù)單處骨折患者在 4～8周時可借助拐杖恢復(fù)社會活動,8～12周開始駕車,傷后 3～5個月達(dá)到完全負(fù)重。大多數(shù)患者能恢復(fù)功能,恢復(fù)原來工作。對沒有并發(fā)癥的急性轉(zhuǎn)子下骨折,用重建釘治療的骨折愈合率平均為 95%～100%。對于嚴(yán)重粉碎性骨折和伴有骨質(zhì)疏松的老齡患者推遲下地活動的時間。

2 結(jié) 果

2.1 髖關(guān)節(jié)療效評價標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):髖部無疼痛,骨關(guān)節(jié)活動恢復(fù)到傷前情況。良:髖部偶有疼痛,骨關(guān)節(jié)活動大部分恢復(fù)到傷前情況。可:骨折愈合 ,有輕度髖內(nèi)翻,骨關(guān)節(jié)活動受限,輕度疼痛。差:骨折畸形愈合或未愈合,髖部疼痛嚴(yán)重,不能行走。

2.2 本組病例均獲得隨訪,時間為 8個月～7年,全部患者均達(dá)到骨性愈合,功能恢復(fù)滿意 ,無感染、鎖釘斷裂、畸形愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。輕度髖內(nèi)翻,頸干角約 110°者 3例。手術(shù)優(yōu)良率分別為 77.7%和 91.3%。療效結(jié)果見附表。

表1 兩種治療方法結(jié)果比較

3 討 論

一般認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指小轉(zhuǎn)子上界與小轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn) 5～7 cm以內(nèi)的骨折,范圍包括小轉(zhuǎn)子至股骨峽部,是松質(zhì)骨移行為股骨干皮質(zhì)的區(qū)域,其皮質(zhì)比其他部位要薄[1]。由于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉牽張力較高,骨折端的移位較明顯,尤其是高能量損傷所致的股骨轉(zhuǎn)子下骨折,往往呈粉碎性、移位較明顯、軟組織損傷重以及骨折塊血運(yùn)破壞,閉合復(fù)位成功可能性較小。而在低能量損傷中,則以高齡骨質(zhì)疏松患者為多,轉(zhuǎn)子下為應(yīng)力集中區(qū)域,故在治療上較為困難。目前多數(shù)學(xué)者主張早期手術(shù)治療,以達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉的目的。

目前,對股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療采用髓外固定和髓內(nèi)固定兩大類。其中 95°角鋼板和 DCS即屬髓外固定。DCS初始的設(shè)計是用于股骨遠(yuǎn)端的髁部骨折,隨著多次改進(jìn)和發(fā)展,并由 AO學(xué)派首先倡導(dǎo)用于髖部骨折[2]。相對髖動力加壓鋼板 (dynamic hip screw,DHS)而言,DCS有其明顯的優(yōu)點。DCS的鋼板與拉力螺紋釘成 95°角,當(dāng)髁螺釘平行于膝關(guān)節(jié)面,鋼板與骨干在一條線上時,骨干與膝關(guān)節(jié)的生理角度不會改變,股骨大粗隆最高點到股骨頸下緣與頭結(jié)合部稍上方的連線與股骨干長軸約成 95°。鋼板上端有一個向外的弧形突起,符合股骨遠(yuǎn)端和大轉(zhuǎn)子的解剖形態(tài)。DCS入點高,因而可于骨折近端增加數(shù)枚螺釘固定,同時增加了近端的抗屈曲旋轉(zhuǎn)能力,達(dá)到牢固固定。主釘水平打入,若為防旋還可在其近端用長松質(zhì)骨螺釘固定骨折區(qū)橋接固定可避免干擾局部血運(yùn),從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。動力髁螺釘結(jié)合了拉力螺釘和側(cè)方鋼板的優(yōu)勢,手術(shù)操作簡單,但手術(shù)暴露大,出血多,由于遠(yuǎn)離人體的負(fù)重軸,因此只能用于穩(wěn)定性股骨近端骨折的固定,拉力螺釘切出股骨頭是其常見并發(fā)癥。

對于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子下骨折,髓內(nèi)固定系統(tǒng)由于具有杠桿力矩更小等生物力學(xué)優(yōu)勢和對軟組織損傷小等技術(shù)優(yōu)勢而成為理想的固定裝置[4]。股骨重建釘用于固定股骨近端骨折,因其是髓內(nèi)固定,其承受應(yīng)力的軸心比 DHS、DCS向內(nèi)移,抗疲勞能力增大,進(jìn)而對骨折是否穩(wěn)定的要求不高,例如復(fù)位后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子的完整與否、大轉(zhuǎn)子外側(cè)髖螺釘和股骨頸螺釘進(jìn)針點骨皮質(zhì)的完整與否或粉碎骨折等,只要近端 2枚鎖釘放置在正確的位置,其穩(wěn)定性可以滿足患者早期主動活動和部分負(fù)重的需求。重建釘主要并發(fā)癥是:股骨近端鎖釘出現(xiàn)“Z-效應(yīng)”失敗,即防旋螺釘(頸螺釘)向髖臼內(nèi)移動或向外退出。

使用 TAN過程中,我們體會:a)盡可能閉合復(fù)位穿釘,因此術(shù)前在骨科牽引床上良好的復(fù)位是手術(shù)成功的基礎(chǔ),術(shù)中必須對主釘和拉力螺釘進(jìn)釘點進(jìn)行正確定位,并在 C型臂的監(jiān)控下確保拉力螺釘均位于股骨頸內(nèi)的合適位置,以利骨折端血運(yùn)的保護(hù),若復(fù)位困難,取骨折端輔助小切口進(jìn)行復(fù)位。 b)TAN主釘有 5°外翻角,應(yīng)以大轉(zhuǎn)子頂點為開口 ,太偏內(nèi)易造成股骨頸骨折,偏前易致骨折端向后成角畸形。c)應(yīng)選擇適合患者最大尺寸的股骨重建主釘,股骨重建釘主釘必須充滿擴(kuò)髓后的峽部髓腔以減少移動變形,防止斷裂。d)確保下位孔拉力螺釘緊靠股骨頸下側(cè)骨皮質(zhì),應(yīng)仔細(xì)調(diào)整主釘插入深度。

閉合復(fù)位骨折是實現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)骨折固定的基礎(chǔ)。對由于骨折近端屈曲或遠(yuǎn)端向后移位而需要術(shù)中復(fù)位的骨折,術(shù)者可借助連接主釘?shù)拿闇?zhǔn)器抬高下沉的股骨遠(yuǎn)端,恢復(fù)在側(cè)位的骨折力線。然后由助手維持該骨折的力線,術(shù)者分別交鎖近端和遠(yuǎn)端螺釘。有些轉(zhuǎn)子下骨折病例,通過閉合牽引很難達(dá)到較為理想的復(fù)位,較為常見的是股骨近端由于受髂腰肌的牽拉向前移位,股骨遠(yuǎn)端向后移位,同時股骨遠(yuǎn)端向內(nèi)移位的情況也較常見。對于這種情況,閉合復(fù)位完成手術(shù)有相當(dāng)?shù)睦щy,常常需要切開復(fù)位才能完成手術(shù)。對此,可采用有限切開的方法進(jìn)行。將骨折兩端輕度的過牽,使骨折的遠(yuǎn)近端輕度分離,沿股骨小轉(zhuǎn)子放置骨勾,輔助骨折塊復(fù)位,無需剝離骨膜或用 TAN的主釘在開口后直接插入骨折的近端,在接近骨折線時,以主釘撬動股骨近端,根據(jù)正側(cè)位透視了解的骨折移位方向,用 TAN主釘?shù)尼敿馓降焦晒枪钦圻h(yuǎn)端插入髓腔[5]。插入髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)鍵是徒手把持髓內(nèi)釘,輕輕地來回旋轉(zhuǎn)。不主張用錘子打入,因為這可導(dǎo)致醫(yī)源性股骨骨折。大多數(shù)的股骨轉(zhuǎn)子下骨折需要用長的重建釘固定,并在重建釘?shù)倪h(yuǎn)端作交鎖固定。

IN TERTAN是專門針對股骨近端骨折而設(shè)計的新一代髓內(nèi)固定產(chǎn)品,聯(lián)合交鎖的雙釘模式既避免了傳統(tǒng)重建釘產(chǎn)生的“Z-效應(yīng)”,又提供了可控制的滑動加壓效果。遠(yuǎn)端采用獨特發(fā)夾樣分叉設(shè)計,以降低應(yīng)力集中,避免遠(yuǎn)端周圍骨折,減少疼痛發(fā)生。但其器械昂貴,對術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)要求較高。

總之,股骨轉(zhuǎn)子下骨折分型復(fù)雜,髓內(nèi)及髓外固定技術(shù)均有其相應(yīng)優(yōu)缺點。但以 IN TERTAN為代表的新一代髓內(nèi)固定較髓外固定更具生物學(xué)與生物力學(xué)優(yōu)勢,能減少手術(shù)創(chuàng)傷,固定更為堅強(qiáng)、更有利于骨折愈合及早期功能鍛煉 ,降低了并發(fā)癥,甚至用于穩(wěn)定或無移位的股骨轉(zhuǎn)子骨折病例,未來應(yīng)用將更加普及[6]。當(dāng)然,對于具體的病例應(yīng)當(dāng)選擇合適的髓內(nèi)或髓外固定物,并且手術(shù)者對不同固定物手術(shù)操作的熟練程度也是影響治療方法選擇的一個重要因素。

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