溶栓治療在基層醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)

黃志民，王婧超，林 靖

急性心肌梗死 (AMI)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上有血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致前向血流中斷，心肌因嚴(yán)重持久的缺血而壞死。急性心肌梗死的患病率近二十年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，該病發(fā)病急、進(jìn)展快，其致殘、致死率較高。1984年—1988年，我國(guó)城市冠心病實(shí)際死亡率增長(zhǎng)13.5%，達(dá)41.88/10萬(wàn)，農(nóng)村增長(zhǎng)22.8%，達(dá)19.17/10萬(wàn)，而到了1996年城市冠心病死亡率增至64.25/10萬(wàn)，8年內(nèi)又增長(zhǎng)53.8%，農(nóng)村則增至26.92/10萬(wàn)，增長(zhǎng)40.4%。據(jù)上海2所綜合性醫(yī)院資料統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)90年代冠心病患者已經(jīng)占住院心臟病人總數(shù)的1/3，冠心病住院人數(shù)是20世紀(jì)50年代的近15倍［1］。

實(shí)現(xiàn)再灌注是急性心肌梗死 (AMI)治療的關(guān)鍵［2］。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)和急診冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。急性心肌梗死的急救應(yīng)避免時(shí)間延誤，盡早挽救瀕臨死亡的心肌，因此如何選擇急性心肌梗死的治療方法顯得尤為重要?？偨Y(jié)兩年來(lái)我院收治的64例急性心肌梗死病人，分析及時(shí)靜脈溶栓和因就診延誤或轉(zhuǎn)院而無(wú)法溶栓病人的冠狀動(dòng)脈血流情況和心臟事件，探討何種治療方法能使病人獲益最大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2007年12月收治的64例兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段胸導(dǎo)聯(lián)抬高超過(guò)0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)超過(guò)0.1mV的急性心肌梗死病人。

1.2 方法 根據(jù)發(fā)病時(shí)間是否在6h之內(nèi)和之外分為兩組。6h之內(nèi)為靜脈溶栓組，其中男30例，女1例，給予靜脈溶栓以尿激酶150萬(wàn)U于30min靜脈滴注，同時(shí)配合低分子肝素皮下注射，口服阿司匹林100mg。6h之外為一般治療組，其中男31例，女2例，口服阿司匹林100mg，低分子肝素皮下注射。1周后行冠狀動(dòng)脈造影，觀察冠狀動(dòng)脈血管病變情況，做超聲心動(dòng)圖，測(cè)EF值評(píng)定心功能，同時(shí)觀察1周之中心臟事件的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，計(jì)數(shù)資料用χ2表示，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組各病情比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者一般情況比較〔n(%)〕Table1 Comparison of general situations between two groups

表2 兩組患者病情情況的比較Table2 Comparison of some indexes between two groups

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AMI死亡的患者中50%約在發(fā)病后1h內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常，所以，在病人從發(fā)病到就診時(shí)間無(wú)法改變的情況下，選擇最為適宜的再灌注治療方法無(wú)疑成為挽救病人生命的重要手段。再灌注治療可以迅速、完全、持久地使梗死相關(guān)動(dòng)脈 (IRA)再通，恢復(fù)TIMI3級(jí)血流和有效心肌血流灌注，才能挽救缺血心肌，縮小梗死范圍，保護(hù)心室功能，增加心電穩(wěn)定性，減少惡性心律失常的發(fā)生，抑制心室重構(gòu)，從而降低病死率，改善AMI患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后［3］。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，AMI溶栓治療于安慰劑對(duì)比可明顯降低病死率，癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療降低病死率效果越明顯。尿激酶是我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑［4］，其可以迅速滲入血栓內(nèi)部激活血栓中的纖溶酶原，起內(nèi)溶栓作用;還能夠激活循環(huán)中的纖溶酶原，起表面溶栓作用。該藥無(wú)抗原性或過(guò)敏性，人體內(nèi)無(wú)抗體存在，可多次重復(fù)使用。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道尿激酶靜脈溶栓的血管再通率為69.5%［5］。從我院治療的急性心肌梗死的病人中得出，尿激酶溶栓治療再通率67.7%，明顯高于非溶栓組，而且心功能較好，心臟事件少，其中部分病人2周后完成冠狀動(dòng)脈延遲介入治療。尿激酶溶栓使用方便、快捷，能夠及時(shí)給病人實(shí)施，使心肌盡早得到再灌注治療，轉(zhuǎn)院尋求急診介入治療雖然血管再通率高，但是需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間用于轉(zhuǎn)診途中和各種檢查上，從而錯(cuò)過(guò)冠狀動(dòng)脈再通的最佳時(shí)機(jī)，影響心肌及時(shí)的血流供應(yīng)，反而加重了心肌梗死的范圍，增加心臟事件的發(fā)生。因此，基層醫(yī)院就診的急性心肌梗死患者，如果轉(zhuǎn)院需要較長(zhǎng)時(shí)間就應(yīng)當(dāng)先及時(shí)給予靜脈溶栓治療，以減少疾病的致殘率和致死率。

1 王吉耀.內(nèi)科學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:257.

2 Brodil BR，Stuckey TD，Wass TC，et al.Importance of time to reperfution for 30-day and late survival and recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acutemyocardial infarction ［J］.JAm Coll Cardiol，1998，32:1312-1219.

3 Grenshaw BS，Granger CB，Bimbaun Y，et al.GUSTO-1(Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries)Trial Investigators.Risk factors，angiographic pattems，and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction ［J］.Circulation，2000，101:27-23.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南 ［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):713-714.

5 “八五”國(guó)家攻關(guān)課題 (85-915-02-02)研究組.急性心肌梗塞尿激酶臨床應(yīng)用研究 (1138例) ［J］.中華心血管病雜志，1996，24(3):169-173.