硝酸異山梨酯治療慢性肺源性心臟病急性加重期的療效觀察

王道正，夏明娟

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年5月—2010年5月住院病人根據(jù)病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查 (心電圖、胸片、胸部CT和經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖等)符合慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］者76例?；A(chǔ)疾病分別為支氣管哮喘2例、支氣管囊腫1例、脊柱后凸1例，余為慢性支氣管炎72例 (其中，合并高血壓6例、不穩(wěn)定性心絞痛2例、氣胸1例、肺癌1例、肋骨骨折1例、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1例，高原牧區(qū)1例;余59例漢族世居本地者為入選對象)。隨機(jī)分為治療組30例和對照組29例，兩組一般資料具有可比性 (見表1)。

1.2 治療方法 對照組給予健康宣傳、控制感染、改善肺心功能 (未用機(jī)械通氣)、營養(yǎng)支持、保持水電解質(zhì)和酸緘平衡等。治療組在此基礎(chǔ)上靜脈滴注5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液100ml+硝酸異山梨脂20mg，1～2次/d，不耐受者不歸本組觀察。

1.3 主要療效評價(jià)指標(biāo) 顯效:癥狀明顯減輕或基本消失，缺氧〔脈搏血氧飽和度 (SpO2)監(jiān)測〕、肺部啰音、肝大、水腫等體征明顯減輕或消失;有效:癥狀、體征減輕;無效:癥狀、體征不減輕或加重。

2 結(jié)果

表1 兩組患者一般情況比較Table1 Comparison of general situations between two groups

治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.03，P ＜0.05，見表2)。

表2 兩組療效比較Table2 Comparison of curative effect between two groups

3 討論

慢性肺源性心臟病 (chroniccorpulmonale，簡稱慢性肺心病)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和 (或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或 (和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。慢性肺心病的肺部病變主要是肺小動(dòng)脈的變化，特別是肺泡內(nèi)小血管的構(gòu)型重建 (包括無肌型細(xì)動(dòng)脈肌化及肌型小動(dòng)脈中膜增生、增厚，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行平滑肌肌束等)，其心臟病變則以右心室的病變?yōu)橹?，心室壁肥厚，心室腔擴(kuò)張，擴(kuò)大的右心室可占據(jù)心尖部［2］。本病進(jìn)展緩慢，臨床上可分為代償 (或稱緩解期)和失代償 (或稱急性加重期)兩個(gè)階段，有時(shí)界限并不清楚，急性加重期可出現(xiàn)呼吸衰竭和 (或)心力衰竭，多見于急性呼吸道感染。

硝酸脂類是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑，無論內(nèi)皮細(xì)胞功能是否完整，均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng):擴(kuò)張靜脈血管，可減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷和室壁張力;擴(kuò)張外周阻力小動(dòng)脈，可降低動(dòng)脈血壓和心臟后負(fù)荷;降低肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管鍥壓，有助改善心功能;擴(kuò)張心外膜狹窄的冠狀動(dòng)脈和側(cè)支血管，增加缺血區(qū)域 (尤其是心內(nèi)膜下)的血液供應(yīng)等。靜脈注射硝酸異山梨脂的t1/2約為20min，活性弱，主要的藥理作用在于經(jīng)肝代謝為5-單硝酸異山梨脂 (75%～85%)和2-單硝酸異山梨脂 (15% ～25%)，5-單硝酸異山梨脂的t1/24～5h，2-單硝酸異山梨脂幾乎無臨床意義。

關(guān)于硝酸脂類在慢性肺心病急性加重期的應(yīng)用，臨床時(shí)有報(bào)道［3-5］。值得注意的是:(1)某些國家無5-單硝酸異山梨脂靜脈劑型的臨床用，原因之一在于5-單硝酸異山梨脂無口服肝臟首關(guān)效應(yīng)，其靜脈滴注起效、達(dá)峰和穩(wěn)態(tài)時(shí)間明顯遲于同等劑量的口服片劑;(2)耐藥性仍然是目前困擾硝酸脂類臨床應(yīng)用的最主要問題，連續(xù)應(yīng)用時(shí)須注意每天空出10～12h的無藥期。

本資料顯示出了較高的總體有效率，考慮如下:(1)作為基層醫(yī)院，經(jīng)門診和急診收住入院者中，危重患者比例偏少;(2)經(jīng)驗(yàn)性覆蓋聯(lián)合抗菌藥物［6］(未用抗真菌藥)，盡管缺乏痰、血藥敏支持;(3)著力改善肺功能;(4)部分病例用或聯(lián)合了硝苯地平片 (2例)、卡托普利片 (12例)、依那普利片 (10例)、替米沙坦片 (6例)和中醫(yī)中藥治療，可能干擾了觀察結(jié)果;(5)今后注意緩解期肺功能測定和了解肺動(dòng)脈高壓靶向治療。另外，住院期間死于多臟器衰竭1例;已經(jīng)電話隨訪的出院者中，出院3d后死亡1例，半月后死亡1例。

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6 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué) ［M］.13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1600.