鼻腸管早期腸內營養(yǎng)輔以腸外營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷中的應用研究

盧愛華

早期合理的胃腸內營養(yǎng)支持可減輕蛋白質消耗和營養(yǎng)不良，維持機體重要臟器的結構和功能，從而可降低病死率。因此，早期胃腸內營養(yǎng)的應用在重癥監(jiān)護病房已成為危重病患者治療中的一項重要措施［1］。重型顱腦損傷患者機體處于應激狀態(tài)，其營養(yǎng)代謝發(fā)生一系列改變，最終導致代謝紊亂，臨床護理存在一定的難度，我們于2006年1月—2009年12月對41例重度顱腦損傷患者行鼻腸管早期腸內營養(yǎng)輔以腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)支持，臨床護理效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例患者中，男48例，女34例，年齡18～68歲。致傷原因:交通事故傷59例，高處墜落傷14例，其他損傷9例。傷后6h內入住我科，住院時間＞7d，GIS評分≤8分。傷前無明顯重要臟器器質性病變，無糖尿病和其他影響營養(yǎng)吸收和代謝的疾患，無合并其他重要臟器損傷。兩組年齡、性別、GIS評分差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 將患者隨機分為實驗組與對照組各41例，實驗組入科住院處理后立即留置鼻腸管，對照組則留置鼻胃管。測量胃潴留量≤150ml，無應激性出血，即持續(xù)滴注能全素，能量供給每天20～25kal/kg計算，第1天給予5%濃度，25ml/h持續(xù)滴注，第2天給予10%濃度，35ml/h持續(xù)泵入。若機體能耐受，逐日增加量及濃度，不足部分由靜脈營養(yǎng)補充，兩組患者均給予脫水、預防感染、維持水電解質酸堿平衡、控制血糖等綜合治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)支持后3、7d，血清總蛋白、血清白蛋白、血糖較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而實驗組改善更為明顯(見表1)。

2.2 兩組生化指標的比較見表2。

2.3 兩組1周內并發(fā)癥發(fā)生情況 實驗組41例中發(fā)生消化道出血3例，反流1例，腹瀉4例，腹脹3例。對照組41例中發(fā)生消化道出血9例，反流18例，腹瀉8例，腹脹18例。對照組并發(fā)癥明顯高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意(P＜0.05)。

表1 兩組營養(yǎng)支持前后血清蛋白、血糖的變化(±s)Table1 Comparison of some indexes between two groups

表1 兩組營養(yǎng)支持前后血清蛋白、血糖的變化(±s)Table1 Comparison of some indexes between two groups

7d組別 例數(shù) 血清總蛋白(g/L)支持前 支持后3d 支持后7d血清白蛋白(g/L)支持前 支持后3d 支持后7d血糖(mmol/L)支持前 支持后3d 支持后實驗組 41 58.56±6.8 58.46±4.77 62.63±3.97 33.75±5.29 33.47±3.95 36.95±5.18 8.35±2.72 7.49±2.62 5.78±0.52對照組 41 59.2±6.18 58.45±3.79 59.91±6.2 32.40±4.34 30.42±4.07 31.8±5.23 8.36±3.88 7.62±2.23 6.81±1.96

表2 兩組營養(yǎng)支持前后生活指標變化(±s)Table2 Comparison of some indexes between two groups

表2 兩組營養(yǎng)支持前后生活指標變化(±s)Table2 Comparison of some indexes between two groups

組別 時間 血鉀(mmol/L)血鈉(mmol/L)血氯(mmol/L)血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)實驗組 支持前 4.20±0.42 141.27±2.30 101.54±3.14 2.29±0.15 1.95±0.22 5.58±1.89 95.25±30.96支持后3d 4.18±0.45 138.80±2.85 99.71±3.52 2.19±0.25 1.01±0.27 4.91±1.74 86.33±25.64支持后7d 4.15±0.37 139.06±3.69 99.90±2.78 2.17±0.21 1.15±0.22 4.90±1.59 82.99±20.22對照組 支持前 3.97±0.41 139.09±3.11 102.21±3.91 2.21±0.16 1.03±0.27 4.82±2.15 81.86±17.82支持后3d 4.14±0.35 136.56±4.32 101.18±4.09 2.13±0.14 0.94±0.26 4.01±1.11 73.92±13.42支持后7d 4.24±0.61 137.25±4.50 100.15±3.60 2.20±0.19 1.08±0.29 4.25±1.70 71.24±8.97

3 討論

重型顱腦損傷患者胃腸道在應急導致的全身炎癥反應中不僅是啟動者也是靶器官，早期腸內營養(yǎng)可提供營養(yǎng)，改善腸道功能，保護腸黏膜屏障，防止腸功能衰竭，預防多臟器功能衰竭［2］。這種高代謝狀態(tài)在傷后3～5d達到高峰，第7天開始消退，一般持續(xù)3周左右［3］。本研究中血清蛋白、血糖、在傷后3d均較低，給予營養(yǎng)支持7d后，兩組血清蛋白逐漸上升，血糖下降，控制在比較理想的水平，尤其是實驗組血糖較創(chuàng)傷后、營養(yǎng)支持前下降明顯，說明鼻腸管早期腸內營養(yǎng)輔以腸外營養(yǎng)可更好地滿足機體高代謝狀態(tài)，同時也解決了由于胃腸內營養(yǎng)引起代謝性并發(fā)癥中最常見的高血糖癥狀［4］，同時也避免了營養(yǎng)液輸入過快或胰島素分泌不足也可引起血糖增高，增強機體抵抗力。

有觀點認為顱腦損傷患者在急性期存在消化道功能障礙，主要表現(xiàn)為胃和近端十二指腸功能紊亂、遠端十二指腸金和空腸與近端十二指腸和胃的支配神經不同，功能受影響相對較少［5］。也有研究顯示，受創(chuàng)傷、應激等因素的影響，小腸營養(yǎng)的啟動時間要長的多［6］。本研究結果表明實驗組營養(yǎng)指標與對照組比較結果無統(tǒng)計學差異，說明應激停止后胃腸道的消化吸收功能需要相對較長的時間才能逐漸恢復，早期應用腸內營養(yǎng)輔以場外營養(yǎng)才能較好滿足患者的能力需要。可能因為本實驗例數(shù)太少，還有待于進一步驗證。

從結果中可知，顱腦創(chuàng)傷患者行鼻腸管早期腸內營養(yǎng)輔以腸外營養(yǎng)支持，患者易于耐受，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果顯示對照組出現(xiàn)反流、腹脹的比例較高，主要是由于顱腦損傷患者存在意識障礙，吞咽功能異常、顱內壓增高等因素，導致胃排空時間延長，而鼻腸管使營養(yǎng)液順利達到十二指腸降部及空腸，減少了反流、腹脹的發(fā)生。

綜上所述，鼻腸管早期腸內營養(yǎng)輔以場外營養(yǎng)能夠較好的滿足患者代謝需要，改善腸道功能，保護腸黏膜屏障，減少應激性潰瘍的發(fā)生，糾正代謝紊亂，減輕患者胃腸不耐受癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。重型顱腦創(chuàng)傷患者早期營養(yǎng)支持是減少術后并發(fā)癥，促進患者恢復的重要措施。護理過程中嚴密觀察病情，加強基礎護理，加強患者及家屬健康指導，是預防并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

1 曾麗媚.顱腦外傷機械通氣患者胃腸內營養(yǎng)并發(fā)癥原因分析與對策 ［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3(13)154-155.

2 薄本芝，郝玉玲，許紅梅.重型顱腦損傷行鼻腸管早期腸內營養(yǎng)輔以腸外營養(yǎng)支持15例效果觀察 ［J］.齊魯護理雜志，2007，25(12):16-17.

3 邱炳輝，方陸雄，張永明，等.重型顱腦損傷的早期腸內營養(yǎng)輔以腸胃營養(yǎng)支持 ［J］，中華神經醫(yī)學雜志，2005，4(9);883-885.

4 王旭東，李明，張超，早期腸內營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷患者中的應用 ［J］.中國醫(yī)藥導刊，2007，9(6):480-481.

5 袁軍，江志偉.腸內營養(yǎng)應用過程中的常見錯誤認識 ［J］.場外與腸內營養(yǎng)，2008，8(4):253-254.

6 Mark PE，Zaloga GP.Gastric versus postpy loric feeding:A system atic review ［J］.Crit Care，2006，15(7):46-51.