單一手術(shù)治療腦動靜脈畸形 Spetzler-MartinⅢ的臨床分析

楊福義,張 宇,劉曉謙,董白晶

(1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江佳木斯 154003;2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬四院,黑龍江哈爾濱 150300)

腦動靜脈畸形是胎兒期腦血管形成異常的先天性疾患。腦血管的正常發(fā)育過程受到阻礙,動靜脈之間直接交通,即形成動靜脈畸形。腦動靜脈畸形的主要癥狀是出血、癲癇和頭痛。臨床實踐中,對于 Spetzler-MartinⅢ患者的治療多采用單一顯微切除手術(shù)或單一血管內(nèi)栓塞治療,本研究旨在通過對 AVM Spetzler-MartinⅢ單一顯微切除和單一血管內(nèi)栓塞治療的對比研究,以了解那種治療療效更好一些。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006— 05～ 2009— 10在哈爾濱醫(yī)科大學附屬四院神經(jīng)外科住院患者35例,佳木斯大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者 2例,共37例。其中,顯微手術(shù)切除22例,血管內(nèi)栓塞15例。全部患者中 36例經(jīng)手術(shù)前數(shù)字減影血管造影(DSA)確診,另一例經(jīng)術(shù)后病理證實。

1.2 方法

本研究采用回顧性研究,列入觀察的項目有患者術(shù)后2周并發(fā)癥的發(fā)生率;及術(shù)后6個月恢復良好率。其中,并發(fā)癥是指:死亡,偏癱,偏盲,失語,感染,顱神經(jīng)功能障礙;恢復良好是指:出院半年后,原有癥狀明顯改善,沒有再出血,或癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少,并能生活自理。顯微手術(shù)切除指術(shù)中切開硬膜后在顯微鏡下操作。同時有顱內(nèi)血腫者行顱內(nèi)血腫清除術(shù),顱內(nèi)血腫伴顱內(nèi)壓很高者行去骨瓣減壓術(shù)。血管內(nèi)栓塞治療指以 Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈,用5F導管造影,確定病變大體情況,再用6F導管導引微導管行供血動脈超選擇造影,確定需要栓塞的動脈后,緩慢反復注射 Onyx18,直到滿意。兩組術(shù)畢,都送重癥病房監(jiān)護治療,預防“正常灌注壓突破綜合征”。

1.3 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料比較采用i2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療的并發(fā)癥比較

見表1。

表1 并發(fā)癥的比較

2.2 兩種治療6個月隨訪的比較

見表2。

表2 兩組隨訪情況比較

2.3 應用四格表

發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別,P＞0.05;同時半年恢復良好率也無顯著區(qū)別,P＞0.05,無統(tǒng)計學意義。

3 討論

顱內(nèi)出血是腦動靜脈畸形最常見的首發(fā)癥狀。癲癇發(fā)作是 AVM第二個最常見首發(fā)癥狀,癲癇發(fā)作確切機制仍然未知。頭痛是 AVM第三個最常見首發(fā)癥狀。頭痛與 AVM部位符合的僅占13%～36%,所以定位的意義不大。DSA是診斷的“金標準”。假如時間允許,每例患者均需施行,以求掌握動靜脈畸形情況。包括:動靜脈畸形團的供血動脈和引流靜脈,動靜脈循環(huán)時間與盜血現(xiàn)象,動靜脈畸形是否伴有動脈性動脈瘤,引流靜脈結(jié)構(gòu)是否異常。核磁共振(M RI)檢查陽性發(fā)現(xiàn)率高,對動靜脈畸形的病灶、占位效應、病灶與功能區(qū)的關(guān)系均能作出判斷。總體來說,顯微手術(shù)的成功取決于很多方面,包括術(shù)前對疾病的掌握程度,術(shù)中的具體操作,術(shù)后的治療等。其中,術(shù)前行全腦血管造影及核磁共振檢查對制定手術(shù)計劃是必要的。術(shù)前準備充足的血液以防大量出血。手術(shù)的選擇要權(quán)衡病變本身自然發(fā)展的危險和手術(shù)危險孰輕孰重。血管內(nèi)栓塞治療應該遵循的一些原則:當 AVM有頸內(nèi)、頸外動脈聯(lián)合供血時,首先栓塞堵住所有頸外動脈的供血,在顱內(nèi)的供血動脈中,單一粗大的供血動脈應首選栓塞;對多支供血動脈,高流量的 AV M,分次栓塞;在深淺組聯(lián)合供血的動脈中,可以選擇性栓塞深部供血動脈。栓塞時要使栓塞材料彌撒畸形血管團內(nèi),以及栓塞時不要過度返流,以免栓塞正常血管。因此,對于 AVM Spetzler-MartinⅢ的病人,選擇手術(shù)方式時不應逡巡于顯微切除和血管內(nèi)栓塞何者更好,而應該結(jié)合病人的首發(fā)癥狀,病人和其監(jiān)護人對兩種手術(shù)方式的認識程度和經(jīng)濟承受能力,以及手術(shù)醫(yī)生對兩種手術(shù)方式的掌握程度。