MRI在兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷中的診斷價(jià)值

林飛飛，韓鏡明，向 葵，孫 潔，曹衛(wèi)國(guó)，王宏偉

（深圳市兒童醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518026）

肘關(guān)節(jié)損傷是兒童最常見(jiàn)的外傷之一，約占小兒骨折的15%[1]。因兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有最復(fù)雜的骨骺成分，直到11~12歲這些多是軟骨成分，X線平片及CT均無(wú)法顯影，增加了影像診斷的困難。MR能更好地顯示肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，現(xiàn)分析41例臨床懷疑肘關(guān)節(jié)不典型損傷在我院行MR檢查的患兒的MR表現(xiàn)，探討MR對(duì)兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷的MR信號(hào)特征及其診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2007~2009年因臨床懷疑肘關(guān)節(jié)不典型損傷在我院行MR檢查的患兒41例。受傷時(shí)間最短1小時(shí)，最長(zhǎng)20天，平均5.7天。男29例，女12例。年齡1~10歲，平均5.4歲。傷后均拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片，其中加做CT檢查3例。X線平片及CT檢查確診骨折但需進(jìn)一步判斷骨折線是否累及關(guān)節(jié)軟骨或相應(yīng)骨骺6例，可疑骨折2例，陰性33例。所有患者均為第一次MR檢查。5例手術(shù)復(fù)位，34例在1個(gè)月內(nèi)拍攝1~2次X線片隨訪，7例臨床隨訪。

1.2 臨床表現(xiàn)

患兒有明確急性外傷史，肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。

1.3 檢查方法

設(shè)備：應(yīng)用GE 1.5T MR機(jī)及GPFLEX線圈。掃描序列：常規(guī)采用自旋回波（SE）、快速梯度回波（GRE）和短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）。使用GPFLEX線圈，常規(guī)掃描矢狀位T1WI、T2WI、GRE T2WI及STIR序列，冠狀位GRE T2WI及STIR序列，軸位T1WI、T2WI脂肪抑制序列。掃描參數(shù)：T1WI：TR 525ms，TE 10.9ms，層厚3mm，層間距0.5mm，采集次數(shù) （NEX）2，F(xiàn)OV 16cm×30cm，矩陣256×256。T2WI：SE序列，TR 3400ms，TE 85ms；GRE序列：TR 2350ms，TE 30ms；脂肪抑制序列，TR 4000ms，TE 85ms；層厚 3mm，層間距 0.5mm，采集次數(shù)（NEX）4，F(xiàn)OV 16cm×30cm，矩陣256×256。掃描體位：肘關(guān)節(jié)盡量伸直，掌心向上，部分患者肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，采取被動(dòng)體位。矢狀定位冠狀掃描層面，與肱骨遠(yuǎn)段中軸平行。由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生和小兒骨科醫(yī)生共同閱片。

2 結(jié)果

2.1 X線及CT檢查診斷結(jié)果

X線檢查分為明確骨折、可疑骨折、脂肪墊腫脹、軟組織腫脹。本研究確診骨折但無(wú)法判斷骨折線是否累及關(guān)節(jié)軟骨或相應(yīng)骨骺5例，可疑骨折2例，骨質(zhì)陰性34例，其中軟組織腫脹34例，肱骨遠(yuǎn)端脂肪墊翹起、八字征陽(yáng)性11例。CT檢查3例，1例肱骨內(nèi)側(cè)髁骨折，2例未見(jiàn)明顯骨折表現(xiàn)。

2.2 MR診斷結(jié)果

41例中，31例（75.6%）經(jīng)MR檢查確診為兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷。其中X線平片或CT檢查未見(jiàn)骨折病例中，骨骺骨折7例 （22.6%），其中移位< 2mm 4例 （12.9%），行保守治療，移位>2mm 3例（9.7%），需手術(shù)復(fù)位克氏針固定；關(guān)節(jié)軟骨骨折3例（9.7%），其中1例明顯移位，需手術(shù)治療，2例移位不明顯，保守治療；骨挫傷18例（58.1%）；肌腱損傷0例（0%）。X線或CT檢查雖可顯示骨折但不能顯示損傷是否累及關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨6例，MR檢查證實(shí)平片所見(jiàn)，并進(jìn)一步確診骨折并伴不典型損傷者3例（9.7%），其中1例骨折累及骺軟骨，骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)且移位明顯，需手術(shù)復(fù)位克氏針固定，2例骨折并伴有骨挫傷，骨折表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相同，移位不明顯。單純骨折不伴不典型損傷者3例（7.3%），僅有單純軟組織損傷或關(guān)節(jié)積液 5例（12.2%）。4例同時(shí)有兩處骨損傷。2例X線可疑骨折MR明確排除骨損傷，僅有軟組織腫脹，不需要治療。診斷結(jié)果手術(shù)證實(shí)5例，29例于受傷2周后、1個(gè)月內(nèi)X線平片1~2次隨訪損傷處均出現(xiàn)骨痂；MR排除骨損傷患兒7例，1周后臨床隨訪癥狀及體征明顯減弱或消失。X線/CT檢查及MR診斷結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷MR診斷結(jié)果真實(shí)性

見(jiàn)表2。

表1 X線/CT及MRI檢查診斷結(jié)果

MR診斷31例兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷的敏感度和準(zhǔn)確度：敏感度=31/（31+0）=100%，準(zhǔn)確度＝（31＋10）/41＝100%，患病率＝（31＋0）/41=75.6%，漏診率＝1－100%＝0。

3 討論

3.1 兒童肘關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)及影像檢查方法

本項(xiàng)目所定義的兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷包括骨骺骨折、關(guān)節(jié)軟骨骨折、隱匿性骨折、骨挫傷、肌腱損傷等。在MR檢查中，隱匿性骨折與骨挫傷表現(xiàn)相仿，且MR空間分辨率低，骨小梁紊亂不易分辨，因此本研究中將其統(tǒng)一歸為骨挫傷。

兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，二次骨化中心數(shù)目多，骨化時(shí)間不一，在11~12歲之前具有不同比例的軟骨成分。X線空間分辨率高，一般肘關(guān)節(jié)骨折可以明確診斷。但兒童骨質(zhì)較軟，外傷后往往造成肘關(guān)節(jié)不典型損傷，以肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為表現(xiàn)，由于X線和CT檢查對(duì)軟組織病變有很大局限性，因此損傷實(shí)際存在但因X線或CT檢查無(wú)異常，極易被誤診或漏診[2]。診斷不明確，就不能選擇最佳治療方案，或失去最佳治療時(shí)機(jī)，可能會(huì)導(dǎo)致肘外翻、尺神經(jīng)麻痹等各種嚴(yán)重后果。

MR具有較高的組織分辨率及多方位成像的特點(diǎn)，尤其能從矢狀位、冠狀位及任意方向多層面成像，是顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)損傷最好的影像檢查方法[2]。因此MR比X線平片能夠更好顯示肘關(guān)節(jié)不典型損傷的情況，為臨床提供更多信息。

3.2 兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷MR表現(xiàn)

3.2.1 骨挫傷

即外傷后骨松質(zhì)或骨髓受損出血、水腫，導(dǎo)致MR弛豫時(shí)間的變化，產(chǎn)生MR異常信號(hào)。MR是檢測(cè)骨髓損傷最為敏感的成像方法，可顯示早期及輕微的骨髓水腫。特別是脂肪抑制序列STIR，在抑制脂肪的同時(shí)顯示水腫灶，對(duì)骨髓病變有較高的敏感度[2]，被認(rèn)為是最佳序列。骨髓損傷使骨髓細(xì)胞外液增多，其增多的時(shí)間、程度又決定了水腫所致異常信號(hào)的強(qiáng)弱。在SE序列，T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高、等、低信號(hào)，STIR呈高信號(hào)，GRE T2WI呈對(duì)比明顯的低信號(hào)（圖1，2a，2b）。本文出現(xiàn)18例。

3.2.2 關(guān)節(jié)軟骨骨折

MR檢查能清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨不同的信號(hào)特點(diǎn)。關(guān)節(jié)軟骨緊密貼于軟骨下骨表面，為薄層條帶狀，薄厚均勻，光滑完整，走行連續(xù)，在SE序列T1WI上表現(xiàn)為等信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)。而軟骨下骨呈T1WI、T2WI高信號(hào)。GE T2WI軟骨下骨表現(xiàn)為低信號(hào)而關(guān)節(jié)軟骨呈對(duì)比明顯的高信號(hào)。STIR關(guān)節(jié)軟骨表現(xiàn)為稍高信號(hào)而軟骨下骨呈對(duì)比明顯的低信號(hào)。理想的MRI序列能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨的厚度、輪廓形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)[3]。關(guān)節(jié)軟骨骨折時(shí)可見(jiàn)T2WI中關(guān)節(jié)軟骨信號(hào)連續(xù)性中斷，出現(xiàn)異常信號(hào)，以T2WI和STIR顯示清楚。本組有3例表現(xiàn)如此。

3.2.3 骨骺骨折

有文獻(xiàn)報(bào)道根據(jù)MR信號(hào)區(qū)域不同甚至可以將二次骨化中心與干骺端之間分為5個(gè)區(qū)域：①二次骨化中心的臨時(shí)鈣化帶；②二次骨化中心的生長(zhǎng)板；③骨骺軟骨；④生長(zhǎng)板；⑤臨時(shí)鈣化帶[5-8]。理想的MR能夠提供關(guān)于骨骺和骨骺板軟骨的微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)及其信號(hào)特征的信息[4]，但作者在本研究中未能觀測(cè)到不同信號(hào)的5個(gè)分區(qū)。骨骺在SE序列T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，與關(guān)節(jié)軟骨相反。骨骺骨折時(shí)于骨骺?jī)?nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)（圖3a~3c）。本文有7例有這種改變。

3.3 MR檢查對(duì)兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷診斷的意義

MR檢查能清楚顯示兒童肘關(guān)節(jié)骺（板）軟骨、關(guān)節(jié)軟骨、骨髓損傷的部位、性質(zhì)、范圍，較平片提供的信息多、顯示損傷的情況更明確。這與以往國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究顯示，X線診斷兒童不典型肘關(guān)節(jié)損傷的漏診率達(dá)82.4%，MR檢查兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷的準(zhǔn)確率為100%，漏診率為0。因此，當(dāng)平片不能解決臨床問(wèn)題，尤其是需要顯示骨折是否延伸到關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨時(shí)，或者臨床高度懷疑骺軟骨骨折時(shí)，進(jìn)一步MR檢查是非常必要的。

綜上所述，MR可以對(duì)兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷做出及時(shí)明確診斷，為臨床選擇最佳治療方案提供幫助，并可減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系。

[1]Shrader MW.Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal elbow fractures[J].Orthop Clin North Am,2008,39(2):163-171.

[2]吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.61－62.

[3]Prickett WD,Ward SI,Matara MJ.Magnetic resonance imaging of the knee[J].Sports Med,2001,31:997-1019.

[4]Disler DG,Recht MP,Mc Canley TR.MR imaging of articular cartilage[J].Skeletal Radiol,2000,29(7):367-377.

[5]Chung T,Jaramillo D.Normal maturing distal tibia and fibula: changes with age at Mr imaging[J].Radiology,1995,194(2):227-232.

[6]Jaranillo D,Connolly S,Muldern R,et al.Developing epiphysis: MR imaging characteristica and histologic in the newborn lamb[J]. Radiology,1998,207(3):637-645.

[7]Jaranillo D,Laor T,Mulkern RV.Comparison between fast spinecho and conventional spin-echo imaging of normal and abnormal musculoskeletal structures in children and young adults[J].Invest Radiol,1994,29(4):803-811.

[8]Babyn P,Kim H,Lemaire C,et al.High resolution magnetic resonance imaging of normal porcine cartilaginous epiphyseal maturation[J].J MRI,1996,1(1):803-811.