Er：YAG激光在牙周病治療中的應(yīng)用

徐 巖

激光20世紀(jì)60年代產(chǎn)生后應(yīng)用于牙科以來[1]，人們一直致力于將其運用于牙周治療的研究。近年來，牙周治療中應(yīng)用激光又成為許多研究的熱點[2]。Er：YAG作為低強度激光的一種，易被水吸收，對鄰近組織的熱損害小，有一定的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)就其對牙周病、牙周手術(shù)，以及種植體周圍炎等治療情況作一綜述。

1 牙周病非手術(shù)治療中的應(yīng)用

牙周病是口腔最常見的疾病之一，菌斑和牙結(jié)石是其始發(fā)的原因，因此控制菌斑和去除牙結(jié)石是治療牙周病關(guān)鍵的技術(shù)。采用傳統(tǒng)的手工器械去除牙結(jié)石不能盡善盡美，而且相當(dāng)費時。在尋求更有效和操作難度更小的方法，研究人員提出，使用激光作為齦下刮治和根面平整的替代或者輔助治療[3]。在不同波長的激光中，臨床應(yīng)用Er：YAG激光具有最適宜慢性牙周炎非手術(shù)治療的特性。迄今為止的研究報道表明在常規(guī)機械清創(chuàng)術(shù)中可以達到其預(yù)期的安全性和有效性[4]。

Derdilopoulou等[5]的臨床試驗評價和比較了手工器械、激光、聲波和超聲潔治幾種方法治療慢性牙周病患者的微生物學(xué)檢測結(jié)果，同時記錄了對每項治療的患者感覺。結(jié)果顯示，激光治療方法導(dǎo)致的牙周致病病原體和細(xì)菌增加幅度的減少與其它治療組具有可比性，超聲組患者舒適程度感覺優(yōu)于其它各組。

Nonhoff等[6]進行隨機臨床單盲試驗比較了激光、聲波、超聲、手工刮治和根面平整的效果，從基線到第3個月，激光治療組比超聲組探診深度的減少更加明顯（P=0.0021），附著水平比手工方法有更多的增加，四種治療方法的臨床結(jié)果具有可比性。

Schwarz等[7]進行了激光、超聲儀器或手工器械用于牙周病患牙表面治療的體內(nèi)試驗。結(jié)果，手工器械組、激光組、超聲組，殘留齦下牙石面積值依次降低。手工治療組明顯存在牙齒表面牙骨質(zhì)損傷，激光和超聲組均顯示平滑的牙根表面。因此可以得出結(jié)論，激光和超聲組可以更有效地去除齦下牙石，同時較手工器械組能更有效地保護牙齒根面。

在動物學(xué)實驗中，Schwarz等[8]采用伴有自然發(fā)生的慢性牙周炎的五只Beagle犬，隨機使用激光照射或者超聲治療。3個月后，在所有的治療組都觀察到炎癥細(xì)胞浸潤有不同的程度減少。然而，在兩組的大多數(shù)樣本中，計量學(xué)分析顯示在患牙表面有新形成的牙骨質(zhì)和Ⅰ型膠原。從治療過程可以看出，兩組都能有效地控制炎癥細(xì)胞的浸潤，能支持新結(jié)締組織形成附著。

在臨床牙周病非手術(shù)治療中Crespi等[9]應(yīng)用激光和超聲潔治器這兩種方法進行根面治療的效果比較，經(jīng)過兩年隨訪，激光牙周治療導(dǎo)致探診深度改善和牙周附著增加，特別是在中、深度牙周袋方面比超聲治療更具有統(tǒng)計學(xué)意義上的差別。

在牙周維護時期，使用激光進行齦下根面治療相對于超聲器械，只是在患者治療時的不適感較少，而沒有任何其它明顯的優(yōu)勢[10]。

Moghare等[3]比較使用手工器械或者激光進行齦下刮治和根面平整的效果。激光治療組的牙根表面的粗糙程度超過了手工器械治療組，差別很明顯。該體外研究表明，應(yīng)用激光治療牙周病進行刮治和根面平整的能力達不到手工器械的效果。

在激光治療能否替代手工器械治療方面，Crespi等試驗對激光和手工器械治療后牙周病患牙后的牙根表面形態(tài)進行了進一步比較。手工器械組觀察到患牙牙骨質(zhì)層被完全去除，牙本質(zhì)層有明顯的刮痕，且較深；而激光治療后的牙根表面，沒有裂縫和碳化物，細(xì)菌群完全消除，只留下一個粗糙的表面。該體內(nèi)臨床試驗的結(jié)果顯示，激光照射能去除菌斑和牙石，但治療后表面形態(tài)粗糙[11]。

Lopes等研究21例受試者，每一例伴有不相鄰位點牙周袋探診深度5～9 mm，位點隨機分入不同的治療組：齦下刮治和根面平整組（SRP）、激光組（L）、齦下刮治和根面平整同時使用激光照射組（SRPL）和非治療組。分別在基線、術(shù)后12 d和 30 d時，記錄 PI、GI、BOP和齦溝液中 IL-1的水平，對PD，GR，CAL在基線和治療后30 d進行評估及統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果顯示，術(shù)后12 d SRPL和SRP組的PI減少，L、SRP和L三組的 GI增加，但 SRPL 組的 GI減少（P<0.05），SRPL、L 和SRP三組的BOP減少（P<0.01）。術(shù)后30 d，三個治療組BOP均減少，且均低于非治療組（P<0.05）。三組治療的PD均減少（P<0.001）。其中SRPL和C組有統(tǒng)計學(xué)上的差異，其SRP組附著有非常顯著的增加（P<0.01），SRPL和L組GR 增加（P<0.05），各組間及各個時期IL-1檢測結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)差異。由此得出結(jié)論激光照射可以用于牙周炎的輔助治療[12]。

盡管進行了大量的研究，臨床醫(yī)師對于慢性牙周炎是否應(yīng)用激光進行治療長期以來仍存爭論。沒有足夠的證據(jù)表明任何特定波長的激光優(yōu)于傳統(tǒng)方式的治療。目前的證據(jù)表明，使用Nd：YAG激光或Er：YAG鉺激光治療慢性牙周炎在減少探診深度和齦下菌群方面的作用可能接近手工刮治和根面平整。有限的證據(jù)還提示，激光用于齦下刮治和根面平整的輔助治療可能還另有一些益處[13]。

2 牙周手術(shù)中Er：YAG鉺激光的應(yīng)用

牙周治療的根本目的是使成纖維細(xì)胞附著于根面，形成成纖維結(jié)締組織，實現(xiàn)牙周膜的再生。Crespi等[14]試驗分析了激光和超聲治療對于成纖維細(xì)胞附著牙周病患牙根面的影響。掃描電子顯微鏡觀察結(jié)果顯示，在激光組、超聲治療組和未經(jīng)處理的對照組成纖維細(xì)胞密度數(shù)量依次降低，各組之間有非常顯著性差異（P<0.01），激光治療組顯示出明顯高的細(xì)胞密度數(shù)量。試驗結(jié)果表明，激光處理根面有助于成纖維細(xì)胞的附著。

Blal等[2]在實驗室中應(yīng)用人血小板衍化生長因子-BB（PDGF-BB）作為人牙周膜細(xì)胞一個有效的刺激物和強有力的促細(xì)胞分裂劑輔助激光作用于牙周病患牙根面，單獨使用激光或者聯(lián)合應(yīng)用PDGF-BB處理患牙根面，研究成纖維細(xì)胞分別在這兩種外界干預(yù)下的附著增加，單用很有希望，聯(lián)合應(yīng)用更有效。然而在治療中使用的激光間隔和參數(shù)，以及使用根面清創(chuàng)術(shù)的激光最小閾值和成纖維細(xì)胞附著和生長的最適宜條件等一系列問題還需進一步研究，從而確定最理想的參數(shù)，為成功治療牙周炎創(chuàng)造最佳的環(huán)境。

Dilsiz等[15]選取合并有MilleⅠ～Ⅱ級齦退縮的12例牙周病患者進行上皮下結(jié)締組織移植術(shù)。治療中通過激光照射根面去除牙根表面暴露的膠原纖維，分為應(yīng)用激光（試驗組）或者不使用激光組（對照組），測量其在基線時和手術(shù)后3個月的附著水平和探診深度。試驗組和對照組手術(shù)后的根面覆蓋和附著水平增加相比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。即，激光治療對該手術(shù)的療效改善效果不明顯。

Gaspirc等[16]對牙周手術(shù)治療中激光應(yīng)用問題做了長期臨床研究。在常規(guī)威德曼改良翻瓣手術(shù)采用激光輔助治療。激光用于清創(chuàng)骨下袋，清潔根面，牙周皮瓣修整。3年后，慢性牙周炎單根牙手術(shù)治療使用激光治療比只使用威德曼翻瓣手術(shù)治療的探診深度減少的更多，附著增加也更多。兩種治療短期療效都能維持5年以上。

比較應(yīng)用激光的翻瓣手術(shù)和常規(guī)翻瓣手術(shù)后牙周組織的愈合。顯示，治療過程使用激光治療的優(yōu)點是：沒有較多的熱損害，并且治療時間明顯的少于使用手工器械治療。從組織學(xué)來看，激光組新生成的牙骨質(zhì)明顯的多于手工組，并且兩組顯示相似的牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織附著，這些提示，激光能夠安全有效地使用，且有促進新骨形成的潛在能力[17]。

3 種植體周圍炎的Er:YAG牙周治療

種植體周圍炎是指局限于種植體周圍軟組織的炎性變化，其最初的致病原因是菌斑。如果不加處理，將會導(dǎo)致骨喪失、感染和松動，使種植失敗。清除種植體周圍牙石，常用金屬器械和塑料刮匙，研究發(fā)現(xiàn)塑料刮匙對表面無影響；鈦頭刮匙和空氣酸蝕對表面有輕微的影響；鋼刮匙和超聲波完全不適合于清潔鈦臺肩和種植體?？傊J(rèn)為，應(yīng)該用塑料器械進行潔治。采用手工方法比較困難，使用力量很重要，使用激光可以容易進行潔治，進而提出應(yīng)用激光治療牙周炎和種植體周圍感染（即，種植體表面清潔和去污）。

Schwarz等[18]試驗評價了激光非手術(shù)治療種植體周圍炎的臨床和組織學(xué)愈合類型，得出結(jié)論，單一的應(yīng)用激光對種植牙進行非手術(shù)治療不足以完成對種植牙維護，又有初步的臨床資料指出這種激光治療肯定會影響種植體周圍的愈合[19]。

綜上所述可見，使用激光進行種植體周圍感染的治療是一種具高度潛力的新的治療方式。

[1]Goldman L,Homby P,Meyer R,et al.Impact of the laser on dental caries[J].Nature,1964,203:417.

[2]Belal MH,Watanabe H,Ichinose S,Ishikawa I.Effect of Er:YAG laser combined with rhPDGF-BB on attachment of cultured fibroblasts to periodontally involved root surfaces.J Periodontol,2007,78(7):1329-41.

[3]Moghare Abed A,Tawakkoli M,Dehchenari MA,et al.A comparative SEM study between hand instrument and Er:YAG laser scaling and rootplaning.Lasers Med Sci,2007,22(1):25-9.

[4]Schwarz F,Aoki A,Becker J,Sculean A.Laser application in non-surgical periodontal therapy:a systematic review.J Clin Periodontol,2008,35(8 Suppl):29-44.

[5]Derdilopoulou FV,Nonhoff J,Neumann K,Kielbassa AM.Microbiological findings after periodontal therapy using curettes,Er:YAG laser,sonic,and ultrasonic scalers.J Clin Periodontol,2007,34(7):588-98.

[6]Nonhoff J,Derdilopoulou F,Neumann K,et al.A quadrantdesign trial of four therapeutic modalities in chronic moderate periodontitis Schweiz Monatsschr Zahnmed,2006,116(5):484-92.

[7]Schwarz F,Bieling K,Venghaus S,et al.Influence of fluorescence-controlled Er:YAG laser radiation,the vector system and hand instruments on periodontally diseased root surfaces in vivo.J Clin Periodontol,2006,33(3):200-8.

[8]Schwarz F,Jepsen S,Herten M,et al.Immunohistochemical characterization of periodontal wound healing following nonsurgical treatment with fluorescence controlled Er:YAG laser radiation in dogs.Lasers Surg Med,2007,39(5):428-40.

[9]Crespi R,Capparè P,Toscanelli I,et al.Effects of Er:YAG laser compared to ultrasonic scaler in periodontal treatment:a 2-year follow-up split-mouth clinical study.J Periodontol,2007,78(7):1195-200.

[10]Tomasi C,Schander K,Dahlén G,et al.Short-term clinical and microbiologic effects of pocket debridement with an Er:YAG laser during periodontal maintenance.J Periodontol,2006,77(1):111-8.

[11]Crespi R,Barone A,Covani U.Er:YAG laser scaling of diseased root surfaces:a histologic study.J Periodontol,2006,77(2):218-22.

[12]Lopes BM,Marcantonio RA,Thompson GM,et al.Short-term clinical and immunologic effects of scaling and root planing with Er:YAG laser in chronic periodontitis.J Periodontol,2008,79(7):1158-67.

[13]Cobb CM.Lasers in periodontics:a review of the literature.J Periodontol,2006,77(4):545-64.

[14]Crespi R,Romanos GE,Cassinelli C,et al.Effects of Er:YAG laser and ultrasonic treatment on fibroblast attachment to root.surfaces:an in vitro study.J Periodontol,2006,77(7):1217-22.

[15]Dilsiz A,Aydin T,Yavuz MS.Root surface biomodification with an Er:YAG laser for the treatment of gingival recession with subepithelial connective tissue grafts.Photomed Laser Surg,2009,25(9):78.

[16]Gaspirc B,Skaleric U.Clinical evaluation of periodontal surgical treatment with an Er:YAG laser:5-year results.J Periodontol,2007,78(10):1864-71.

[17]Mizutani K,Aoki A,Takasaki AA,et al.Periodontal tissue healing following flap surgery using an Er:YAG laser in dogs.Lasers Surg Med,2006,38(4):314-24.

[18]Schwarz F,Bieling K,Nuesry E,et al.Clinical and histological healing pattern of peri-implantitis lesions following non-surgical treatment with an Er:YAG laser.Lasers Surg Med,2006,38(7):663-71.

[19]Sculean A,Schwarz F,Becker J.Anti-infective therapy with an Er:YAG laser:influence on peri-implant healing.Expert Rev Med Devices,2005,2(3):267-76.