間斷性胸悶、胸痛伴咽部緊縮感、出汗

于 婕,王 廣,張 媛,張永珍,李海燕,郭麗君,高 煒,韓江莉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京 100191)

病歷摘要

患者男,57歲,主因“間斷胸悶、胸痛 6 a,加重 2周”于2010年 4月 9日入院。6a前患者于活動中突發(fā)劇烈胸痛伴咽部緊縮感、大汗,持續(xù) 4 h不緩解,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病,急性下壁心肌梗死”,行急診冠脈造影示右冠狀動脈后降支(PDA)完全閉塞,回旋支(LCX)75%狹窄,予 PDA植入支架 1枚。術(shù)后規(guī)律服用冠心病二級預(yù)防藥物 1.5 a。后自行停藥。此后偶有胸悶發(fā)作,未就診。2周前患者開始出現(xiàn)夜間胸痛,伴咽部緊縮感、出汗,每次持續(xù) 2～5 min,含服硝酸甘油 1～2min內(nèi)緩解,反復(fù)發(fā)作,2～5次/d。為進一步診治來我院。既往高血壓病史 6 a,未規(guī)律用藥；膜性腎病 6 a,曾于外地激素治療 13周；否認糖尿病史,有吸煙史 20 a,10～20支/d。入院后予強化抗血小板、抗凝、硝酸酯、β受體阻滯劑、他汀等藥物治療,仍有夜間發(fā)作,發(fā)作時ECG無動態(tài)改變。入院后第 2天凌晨胸痛再發(fā),程度較前加重,持續(xù) 15 min。 ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 2 mm,V2～5導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 1～2mm。行急診冠脈造影示左主干(LM)正常、前降支(LAD)近段 30%～40%狹窄,冠脈內(nèi)給硝酸甘油 100 μg后狹窄減輕至 10%～20%；LCX近段兩處病變,各狹窄40%～50%,冠脈內(nèi)給硝酸甘油 100μg后狹窄減輕至 20%～30%；右冠狀動脈(RCA)開口 50%狹窄,冠脈內(nèi)給硝酸甘油 100μg后狹窄消失；PDA支架內(nèi) 50%狹窄。提示三支冠脈痙攣。術(shù)后停用 β受體阻滯劑,加用地爾硫卓 30 mg、3次/d,單硝酸異山梨酯60mg、1次 /d解痙治療?；颊呷杂行貝灠l(fā)作,但程度、持續(xù)時間較前減輕。術(shù)后甲狀腺功能指標(biāo)檢測回報:FT3 19.07 pg/ml(正常 2.4～4.2 pg/ml),FT47.56 ng/dl(正常 0.89～ 1.80 ng/dl),TSH 0.004 ulu/ml(正常 0.35～5.50 ulu/ml),TG-Ab 2 679 IU/ml(正常 ＜40 IU/ml),TM-Ab 288IU/ml(正常 ＜35 IU/ml)。進一步查甲狀腺B超,結(jié)果示雙甲狀腺實性彌漫性病變、血流豐富、流速增快呈“火海征”?？紤]甲狀腺功能亢進-Grave's病基本明確,于4月 14日開始加用甲巰咪唑 10 mg、2次/d治療,之后胸痛未再發(fā)作,治療好轉(zhuǎn)出院。

討論

主治醫(yī)師(心內(nèi)科):該病例為中年男性,根據(jù)病史及 6 a前冠脈造影結(jié)果診斷冠狀動脈性心臟病、陳舊下壁心肌梗死明確。近 2a未規(guī)律服用冠心病二級預(yù)防藥物,入院前 2周出現(xiàn)胸痛再發(fā),其臨床表現(xiàn)符合缺血性胸痛的特點,考慮不穩(wěn)定心絞痛明確,且入院前 48 h內(nèi)發(fā)作 4～5次,有靜息痛,故為極高危組。發(fā)病原因在入院當(dāng)時考慮可能為:支架內(nèi)再狹窄、LCX原有 75%狹窄的病變進展、因未規(guī)律用藥引起新發(fā)病變。其他需要鑒別的疾病包括:①急性心肌梗死:從胸痛的程度、持續(xù)時間、緩解方式分析不支持心梗,入院后心肌酶、肌鈣蛋白正常,可以除外本診斷。②肺栓塞:患者有膜性腎病 6 a,未規(guī)律監(jiān)測 24 h尿蛋白定量及血白蛋白,膜性腎病使患者高凝狀態(tài),易于發(fā)生腎靜脈血栓,故需考慮肺栓塞可能,但入院后患者 D-二聚體正常,故除外本診斷。入院后在強化冠心病藥物治療后仍有胸痛發(fā)作,發(fā)作時有ECG動態(tài)變化,行急診冠脈造影證實三支冠脈嚴重痙攣,ECGⅡ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高考慮與右冠脈開口痙攣相關(guān)。故分析此次胸痛原因為冠脈痙攣。入院后化驗甲功證實甲亢,追問病史患者近 2周有乏力、焦慮、多汗、睡眠差、體質(zhì)量下降 4kg等高代謝表現(xiàn),符合甲亢特點。應(yīng)用地爾硫卓、單硝酸異山梨酯、甲巰咪唑等治療后癥狀未再發(fā)作,說明抗甲亢及解痙治療有效。甲亢易誘發(fā)冠脈痙攣考慮與甲狀腺激素增加血管對兒茶酚胺的敏感性相關(guān),故本例患者冠脈痙攣應(yīng)考慮與甲亢相關(guān)。

主治醫(yī)師(腎內(nèi)科):患者 6 a前腎穿病理證實乙肝相關(guān)不典型膜性腎病,24 h尿蛋白定量最高達 7～8 g,強的松 60 mg/d口服、8周后減量、13周停用,24 h尿蛋白定量曾減少至 1.8g,繼續(xù)予貝那普利、氯沙坦鉀治療。目前 24 h尿蛋白定量 392.6 mg/d,癥狀緩解。繼續(xù)予氯沙坦鉀 100 mg、1次/d減少尿蛋白治療,并監(jiān)測尿常規(guī)及 24 h尿蛋白定量,白蛋白(ALB)30g/L(正常 35～55 g/L),輕度降低。該病例血ALB降低程度單純用腎病難以解釋,考慮與甲亢引起基礎(chǔ)代謝增高有關(guān)。

副主任醫(yī)師(心內(nèi)科):該患者冠心病、陳舊心梗、變異性心絞痛診斷明確,且患者合并甲亢,故加重冠脈痙攣。對于冠脈痙攣的患者給予β受體阻滯劑,可能會通過抑制冠脈血管上的β受體增加兒茶酚胺對內(nèi)源性 α受體的激活,誘發(fā)冠脈痙攣,因此主張避免使用。該患者對地爾硫卓反應(yīng)好,應(yīng)用后發(fā)作減輕,而予以甲巰咪唑控制甲亢后癥狀未再發(fā)作,治療有效,可繼續(xù)目前用藥方案,并隨訪甲功變化及病情轉(zhuǎn)歸。

主任醫(yī)師(心內(nèi)科):文獻報道甲亢患者有近 20%可發(fā)生心絞痛,部分為冠脈痙攣,有單支痙攣或兩支痙攣,本病例冠脈造影證實三支血管痙攣,屬少見病例,其病理生理機制目前并未完全明確。因此該病例有一定的教學(xué)意義。

后記:近年來甲亢誘發(fā)冠脈痙攣的病例并不少見,對既往無心臟病史、年輕、女性的心絞痛患者需考慮甲亢可能。藥物治療糾正甲亢可緩解癥狀,預(yù)后較好,但部分胺碘酮引起的藥物相關(guān)性甲亢可能需要甲狀腺切除治療?？傊?甲亢誘發(fā)冠脈痙攣發(fā)生心肌梗死的病例需要臨床醫(yī)師給予足夠的重視。