鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

孫斌

（遼寧省鞍山市中醫(yī)院 鞍山114004）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見病，傳統(tǒng)治療方法是手法整復(fù)石膏或小夾板固定。近年來隨著醫(yī)療水平及康復(fù)的發(fā)展，對橈骨遠(yuǎn)端骨折的認(rèn)識不斷提高，主張采取更積極的治療。我院自2005年6月～2008年2月采用腕掌側(cè)入路LCP固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折28例，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男16例，女12例；年齡20～75歲；左側(cè)15例，右側(cè)13例。

1.2 骨折分類 按AO分類方法：B1型 (部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨矢狀面骨塊)5例，B2型(部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，掌背側(cè)骨塊)10例，C1型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，干骺端骨折，簡單)8例，C2型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，干骺端骨折，粉碎)4例，C3型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折)1例。

1.3 手術(shù)指征 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折分離移位大于2mm者。

1.4 手術(shù)方法 在橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)做“S”行皮膚切口，始于橈骨干，止于遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋遠(yuǎn)端，保護(hù)正中神經(jīng)，潛行切開腕橫韌帶。在掌長肌腱深面、指淺屈肌腱和正中神經(jīng)之間深入解剖，向橈側(cè)牽開正中神經(jīng)，切斷旋前方肌的橈側(cè)，顯露橈骨的遠(yuǎn)端，直視下整復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)橈骨的長度、掌傾角、尺偏角。選擇長度適當(dāng)?shù)男盩型LCP，置于橈骨掌側(cè)，在定位器引導(dǎo)下用2～3枚鎖定釘固定橈骨遠(yuǎn)端，骨折近端用普通釘或鎖定釘固定。

1.5 結(jié)果 隨診8～18個(gè)月，平均15個(gè)月。X線顯示骨折全部愈合，橈骨遠(yuǎn)端掌傾角為10～15°，尺偏角 16～24°，平均 20.8°，橈骨短縮 5mm 2例，2mm 1例，其余病例短縮小于2mm，關(guān)節(jié)面均小于1mm。根據(jù)Aro[1]關(guān)節(jié)Colles骨折復(fù)位后的功能評價(jià)：優(yōu)13例，良12例，差3例，優(yōu)良率89.3%。

2 討論

正常時(shí)橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌傾角為10～15°，尺偏角為20～25°，橈骨莖突長于尺骨莖突約12mm，這些結(jié)構(gòu)都是與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)的，在橈骨復(fù)位時(shí)應(yīng)盡可能恢復(fù)上述結(jié)構(gòu)的解剖位置。對于一般的關(guān)節(jié)外骨折，整復(fù)后采用石膏固定，是可以達(dá)到滿意的治療效果的，但對于涉及關(guān)節(jié)面的骨折和不穩(wěn)定的粉碎性骨折，普通外固定難以維持良好的復(fù)位，從而導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端短縮、掌傾角及尺偏角減小、關(guān)節(jié)面不整等，繼發(fā)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙。統(tǒng)計(jì)表明，涉及關(guān)節(jié)面的骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生接近40%[2]。關(guān)節(jié)面移位超過2mm，局部應(yīng)力將增加27%～51%，同時(shí)應(yīng)力中心一部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動變化，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。因此，治療上要盡可能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的正常形態(tài)，特別是關(guān)節(jié)面的完整性與橈骨的高度，使其恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。本組對于累及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、骨折關(guān)節(jié)面移位大于2mm者均按不穩(wěn)定性骨折處理。

橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位的手術(shù)入路隨損傷機(jī)制的不同可以選擇掌側(cè)、背側(cè)、掌背側(cè)入路，筆者認(rèn)為應(yīng)以掌側(cè)為優(yōu)，必要時(shí)附以背側(cè)小切口協(xié)助復(fù)位。因?yàn)闃锕钦苽?cè)平整，經(jīng)掌側(cè)入路切開復(fù)位時(shí)很容易將接骨板放置在橈骨的掌側(cè)面，又能夠用旋前方肌覆蓋接骨板，對腕部肌腱干擾少。但對于來自于掌側(cè)的暴力造成橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，掌側(cè)入路術(shù)中復(fù)位困難者要附以背側(cè)切口，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。本組功能差的3例為背側(cè)移位者，骨折粉碎壓縮，采用的是單純掌側(cè)入路，復(fù)位不良，術(shù)后仍有橈骨短縮2mm以上。本組無1例出現(xiàn)腱鞘炎和肌腱斷裂現(xiàn)象。

內(nèi)固定方法的不斷發(fā)展為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效創(chuàng)造了很好的條件，鎖定加壓接骨板是在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的基礎(chǔ)上，結(jié)合AO點(diǎn)接觸接骨板和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)特點(diǎn)設(shè)計(jì)研制的，該系統(tǒng)的螺釘分為普通和鎖定兩種，鎖定螺釘?shù)奈膊坑芯艿穆菁y，與螺釘空的螺紋相配合，鎖定螺釘?shù)闹踩敕较蚴菄?yán)格定向的，這就要求鉆孔時(shí)要借助定位模板進(jìn)行，鎖定螺釘完全擰入并與鋼板的螺釘鎖定后，釘板系統(tǒng)成為一個(gè)整體，這時(shí)整個(gè)系統(tǒng)類似于一個(gè)置于皮下的外固定支架，接骨板無需和骨皮質(zhì)接觸，彼此之間存在的空間空隙既有效地保護(hù)了連在骨片上的軟組織，減少了骨折片血運(yùn)供應(yīng)的干擾，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，又避免了傳統(tǒng)接骨板在預(yù)彎不良的情況下擰緊螺釘所造成的骨折端移位。本組病例隨訪表明，直至骨折愈合，固定均未喪失，證實(shí)LCP鎖定機(jī)制能夠?yàn)楣钦厶峁┓€(wěn)定性，還能夠提高對骨折端位置的維持作用及螺釘對骨塊的抓持力，這一優(yōu)點(diǎn)在骨質(zhì)疏松骨折的病人應(yīng)用上體現(xiàn)得更加充分。

本組患者的實(shí)踐證明，掌側(cè)入路切開復(fù)位LCP內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折具有手術(shù)簡便、復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢靠、療效滿意的優(yōu)點(diǎn)。

[1]Aro HT,Koivunen T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of colles fracture treatment[J].J Hand Surg(Am),1999,16:392-398

[2]姜保國,張殿英,傅忠國,等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2002,22(2)：80-83

[3]Baratz ME,DesJardinsJD,AndersonDD,etal.Desplaced intra-articular fractures of the distal radius:the effect of fracture displacemend on contact stresses in a cadaver model[J].J Hand Surg(Am),1996,21:183-188