早發(fā)型重度子癇前期的期待治療

天津港口醫(yī)院（300456）周艷清

1 延長孕周的利與弊

孕齡每增加1周，甚至延長9～19d，新生兒結(jié)局可得到明顯改善，且治療期并不增加母親并發(fā)癥的發(fā)生率，更為重要的是對新生兒有益。過早的終止妊娠則使低體重兒、急性呼吸窘迫綜合征及缺血缺氧腦病的發(fā)生率增加，圍生兒發(fā)病率及死亡率增加，智力發(fā)育遲緩、腦癱、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視覺障礙、聽力喪失，以及活動、語言、初等教育的接受能力等缺陷的發(fā)生率明顯增加[1]。Hall等[2]報道了360例早發(fā)型重度子癇前期34周以前期待治療的效果，表明平均延長妊娠期11d，圍生兒死亡率為2.4%，新生兒生存率達(dá)94%。

2 期待治療的病例選擇

目前關(guān)于EOSP的期待治療病例尚無統(tǒng)一入選標(biāo)準(zhǔn)。可以采取保守處理的對象包括：血壓可以控制者；不論蛋白尿定量多少但病情屬穩(wěn)定者；雖入院前發(fā)生過子癇但得到了有效控制且病情穩(wěn)定者；伴有HELLP綜合征但病情穩(wěn)定不伴有消化系統(tǒng)癥狀和右上腹壓痛者；超聲監(jiān)測顯示胎兒繼續(xù)生長和正相的臍帶舒張末期血流波形，具備可靠的胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果者[3]；不適宜期待治療的病例：入院時已有子癇、肺水腫、胎盤早剝、急性腎衰、DIC、胎兒狀況不良，以及妊娠孕周<23周，應(yīng)及時終止妊娠而不論促胎肺成熟治療是否完成者；HELLP綜合征進(jìn)展和嚴(yán)重者；嚴(yán)重的胎兒生長受限伴或不伴羊水過少；臍動脈舒張期血流反向；持續(xù)不緩解的頭痛、視力障礙、惡心嘔吐、上腹部疼痛等；血小板減少以及孕周≥33周，或已經(jīng)臨產(chǎn)、胎膜早破者，可在糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療完成后終止妊娠[4]。

3 病情監(jiān)測

3.1 監(jiān)測指標(biāo) 對于EOSP的病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識有助于提高臨床監(jiān)測和治療能力。近年病因?qū)W研究顯示，血栓形成傾向與發(fā)病于32孕周前的 EOSP、HELLP綜合征、胎盤梗死、不明原因胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限以及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)，可能共享某些病因和發(fā)病機(jī)制。也有研究顯示發(fā)病于32孕周前EOSP可能與脂肪酸氧化代謝缺陷有關(guān)。以32孕周為界定值更能反映發(fā)病時間與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系以及胎盤存在的分子水平差異。在重度子癇前期的發(fā)病過程中，顯示出個體間疾病發(fā)展的不平行性。EOSP終末器官損害以胎盤（55.26%）和肝損害（15.79%）為主。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血小板、紅細(xì)胞壓級、凝血-纖溶功能檢查、抗心磷脂抗體檢查、D-二聚體和抗凝血酶Ⅲ、抗β2糖蛋白抗體、血脂、乳酸脫氫酶檢查，必要時行免疫系統(tǒng)自身抗體項(xiàng)目的檢查。依據(jù)個體異質(zhì)性，避免過度監(jiān)測和貽誤病情。

胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測和胎盤功能監(jiān)測是期待治療的重要環(huán)節(jié)之一，更需要依據(jù)具體病情決定，如每日的胎動計數(shù)，至少每日1次的外電子監(jiān)護(hù)（包括胎心和宮縮），生物物理評分，胎兒生長發(fā)育情況和羊水的估計，臍動脈血流的檢查等。對于某些嚴(yán)重病例或胎盤功能已經(jīng)受影響的病例，有可能實(shí)施2次/d和3次/d的無負(fù)荷試驗(yàn)（NST），甚至更多次監(jiān)測。超聲檢查胎兒發(fā)育、臍帶胎盤血流、胎盤內(nèi)部回聲變化、胎盤大小及厚度等情況。 只有經(jīng)過仔細(xì)評估胎兒生長發(fā)育及孕婦狀況良好，沒有并發(fā)癥發(fā)生的情況下，方可在門診進(jìn)行嚴(yán)密隨訪監(jiān)測，隨診時間縮短至2～3d；否則應(yīng)入院監(jiān)測和治療。重度子癇前期應(yīng)在高危產(chǎn)科病房嚴(yán)密監(jiān)測，依具體病情增減監(jiān)測項(xiàng)目和時間頻度。

3.2 監(jiān)測注意事項(xiàng) 通過動態(tài)血壓監(jiān)測儀或每隔1～2h系列血壓監(jiān)測（夜間除外）獲得血壓變異性，為藥物控制提供信息。體重過重或者增加迅速，提示機(jī)體可能存在過多液體潴留和隱性水腫。重癥、合并低蛋白血癥、水腫明顯的患者應(yīng)每日測量，出現(xiàn)體重異常增加或液體入量明顯大于出量時，應(yīng)檢查血漿蛋白水平、腎功能等。隨機(jī)時間點(diǎn)的蛋白尿并不能反映尿蛋白的真實(shí)情況，通常24h尿蛋白定量能反映尿蛋白的嚴(yán)重程度，即子癇前期-子癇診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。某些情況下，24h尿標(biāo)本無法獲得時，12h尿蛋白定量也可以從側(cè)面較準(zhǔn)確地反映24h尿蛋白定量情況。

3.3 靶器官指標(biāo)監(jiān)測 EOSP的靶器官損害存在不平行性，因此，根據(jù)個體異質(zhì)性對終末靶器官損害相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行針對性動態(tài)監(jiān)測不容忽視。頭痛、意識及視覺障礙是高血壓性腦部病變和子癇的常見前驅(qū)癥狀，但有些病例子癇發(fā)作前僅有上腹痛或反射亢進(jìn)或惡心嘔吐；體重過重也可能是子癇發(fā)作的第一征象；某些病例可以突然發(fā)生子癇或嚴(yán)重的靶器官損害，但無高血壓臨床表現(xiàn)，此時眼底檢查存在的血管痙攣有助于臨床認(rèn)識；右上腹痛，伴惡心、嘔吐是HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)，EOSP要重視肝區(qū)叩診；肝酶、乳酸脫氫酶、膽紅素和血小板以及凝血功能等項(xiàng)目的動態(tài)觀察是監(jiān)測HELLP綜合征發(fā)生發(fā)展的重要指標(biāo)。超聲檢查可以及時發(fā)現(xiàn)肝被膜下血腫、脂肪肝和胸腹腔積液。超聲監(jiān)測胎盤大小、厚度及回聲，及時發(fā)現(xiàn)胎盤微血栓形成和剝離前的早期亞臨床變化階段，同時密切注意腹部體征和胎心變化，可幫助臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。凝血功能監(jiān)測、血脂檢查以及抗心磷脂抗體檢測有助于診斷有無血栓形成傾向，如抗磷脂抗體綜合征。重視白蛋白水平的監(jiān)測，當(dāng)合并有嚴(yán)重的低蛋白血癥時，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，維持血漿膠體滲透壓可以穩(wěn)定微循環(huán)，減少產(chǎn)前及產(chǎn)后心衰、肺水腫、腦水腫的發(fā)生。對于嚴(yán)重高血壓的患者，心電圖和心肌酶的監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)早期的心臟受累，超聲心動圖檢查可準(zhǔn)確反映心臟功能情況，必要時可行此檢查，防止妊娠期高血壓心臟病的發(fā)生。

4 治療處理重點(diǎn)

4.1 一般處理 對EOSP患者，應(yīng)減少運(yùn)動，臥床休息，保證充足的睡眠，避免不良刺激。同時給予高蛋白、低脂飲食，避免高鈉鹽飲食，適量補(bǔ)充多種維生素，鈣劑。

4.2解痙 預(yù)防驚厥首選硫酸鎂。英國RCOG 2006年的臨床指南推薦，對于胎兒未成熟的嚴(yán)重高血壓患者，一旦決定期待治療，即應(yīng)開始使用硫酸鎂，而不必等到?jīng)Q定分娩時。硫酸鎂的使用應(yīng)持續(xù)至產(chǎn)后24h，或最后一次子癇抽搐發(fā)作后的24h（除非有臨床指征）。期待過程中，當(dāng)病情穩(wěn)定并不需要持續(xù)性應(yīng)用，而當(dāng)病情變化和發(fā)生子癇時須預(yù)防性應(yīng)用。

4.3 降壓 抗高血壓治療并維持穩(wěn)定的目標(biāo)血壓是期待治療得以持續(xù)的重要一步。對于輕度血壓升高者（血壓低于160/100mmHg）應(yīng)用降壓藥可以降低其發(fā)展為嚴(yán)重高血壓的風(fēng)險，但是并不能降低子癇患病風(fēng)險，也不降低圍生兒發(fā)病率和死亡率。2005年Martin等研究認(rèn)為在重度子癇前期-子癇患者收縮壓超過155～160mmHg時，應(yīng)考慮應(yīng)用抗高血壓藥物。2006年英國RCOG建議收縮期血壓≥160mmHg，或舒張期血壓≥110mmHg時應(yīng)用降壓藥物。治療重度子癇前期-子癇應(yīng)選擇不減少腎臟和胎盤血流及對胎兒影響小的藥物。同時需要根據(jù)藥物的反應(yīng)進(jìn)行藥物種類和劑量調(diào)整。但在合并有肝臟、心臟或凝血功能障礙時，應(yīng)用抗高血壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)可能需要降至更低。在同時應(yīng)用硫酸鎂時，因?yàn)槠渫庵苎軘U(kuò)張作用，降壓藥物的效應(yīng)可能被放大。

4.4 糖皮質(zhì)激素 大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證實(shí)，糖皮質(zhì)激素對于孕齡<34周的早產(chǎn)胎兒有促進(jìn)胎肺成熟的作用。

4.5 抗凝治療 國內(nèi)外學(xué)者研究顯示抗凝治療可改善重度子癇前期尤其是EOSP患者母嬰結(jié)局。目前應(yīng)用的抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素、丹參等。肝素一般采取小劑量（12.5～25mg／d）、短療程（5～7d）、間斷靜脈給藥。肝素可以降低血液黏稠度，疏通微循環(huán)，使血液循環(huán)加快，起到利尿、降壓作用，明顯改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，降低圍生兒死亡率。肝素應(yīng)用時要不斷監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），使APTT維持在正常值的1.5～2.5倍。低分子肝素5000U每日皮下給藥一次即可。與肝素相比，低分子肝素?zé)o需監(jiān)測凝血酶原時間，其出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)明顯減少，還有保護(hù)腎臟、減少蛋白尿的作用，且由于其不通過胎盤，對胎兒是安全的，正逐漸取代肝素。丹參的主要成分為丹參酮，可以保護(hù)超氧化物歧化酶，抑制自由基的釋放，降低組織的鈣離子含量，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，起到抗凝、降低臍動脈阻力的作用，可減少胎兒窘迫、FGR、圍生兒死亡的發(fā)生。

5 終止妊娠時機(jī)

期待治療出現(xiàn)下列情況可以考慮終止妊娠：孕周已≥34周、在治療過程中出現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向時，如肌酐升高、持續(xù)重度頭痛、上腹痛、肝功異常、血小板減少、HELLP綜合征、子癇、心衰、肺水腫等或者胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險，胎心監(jiān)護(hù)異常、FGR經(jīng)動態(tài)超生檢測顯示生長停滯等。近年美國的期待治療時限已經(jīng)從34孕周趨向32孕周。保守時限的縮短意味著產(chǎn)科臨床風(fēng)險時期的縮短。但早產(chǎn)兒帶來的遠(yuǎn)期后遺癥和社會公共衛(wèi)生健康問題仍然存在。

6 其他相關(guān)問題

鑒于子癇前期的疾病發(fā)病和臨床特點(diǎn)，期待治療只是在穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)上延長孕齡，但并不能解除疾病，在期待治療的過程中，隨時有發(fā)生終末器官受累的可能，也隨時有停止期待治療的可能。因此在決定期待治療的方案后，不具備多學(xué)科技術(shù)力量和新生兒加強(qiáng)護(hù)理中心條件和資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時宮內(nèi)轉(zhuǎn)診，以保證孕婦及胎兒的進(jìn)一步診治。

個體化是EOSP的處理原則。能否采取期待治療除了取決于胎兒和母體狀況、病情嚴(yán)重程度和重癥發(fā)生時間外，地區(qū)醫(yī)療水平、母兒救治條件、患者和家屬的救治意愿和經(jīng)濟(jì)狀況，以及社會支持力度、早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥和醫(yī)療花費(fèi)、對以后生育的影響也都是應(yīng)考慮在內(nèi)的因素。在選擇期待治療及治療過程中及時與患者及家屬有效溝通、綜合考慮，以取得其信任、理解、支持和配合。