解讀《定制式義齒產(chǎn)品技術(shù)審查指導(dǎo)原則》

王輝 劉文一

歷經(jīng)一年的研究，新版《定制式義齒產(chǎn)品技術(shù)審查指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）已經(jīng)完稿，現(xiàn)正處于最終的征求意見階段。本文就該《指導(dǎo)原則》的編寫背景、要點予以簡單介紹。

編寫背景

近年來，我國口腔醫(yī)療事業(yè)發(fā)展迅速，促使口腔醫(yī)療模式發(fā)生了很大變化，義齒加工從口腔醫(yī)療機構(gòu)中分化出來進入社會，出現(xiàn)了義齒加工生產(chǎn)企業(yè)。隨后，義齒加工生產(chǎn)企業(yè)迅速增加，行業(yè)規(guī)模不斷擴大。2009年8月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，全國共審批產(chǎn)品注冊2342卷，其中，固定義齒1396卷，活動義齒946卷。

2009年，北京市藥品監(jiān)督管理局受國家食品藥品監(jiān)督管理局委托，組織編寫《指導(dǎo)原則》。2009年初，由北京市藥品監(jiān)督管理局、醫(yī)療器械檢測機構(gòu)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)委員會、醫(yī)療機構(gòu)、科研院校等單位的專家組成了編寫組。編寫組依據(jù)《醫(yī)療器械注冊管理辦法》和《關(guān)于印發(fā)定制式義齒注冊暫行規(guī)定的通知》要求，同時參照北京市藥品監(jiān)督管理局2008年發(fā)布的《定制式義齒產(chǎn)品技術(shù)審查規(guī)范》要求及其在實施過程中收集的意見，并參考借鑒了各省對定制式義齒發(fā)布的相關(guān)規(guī)定，對一些新增的量化技術(shù)指標(biāo)進行了預(yù)試驗，并開展了多檢驗中心的試驗驗證工作。成稿之后，經(jīng)多次研討、征求意見，會同多位口腔修復(fù)專家進行了《指導(dǎo)原則》的審定工作。

適用范圍

《指導(dǎo)原則》所指的定制式義齒是指人工制作的，能夠恢復(fù)牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失的形態(tài)、功能及外觀的修復(fù)體，包括固定義齒和活動義齒。其中，固定義齒包括嵌體、貼面、樁核、全冠、固定義齒（橋），活動義齒包括可摘局部義齒和全口義齒?！吨笇?dǎo)原則》將牙體缺損或改善牙齒外觀的全冠、嵌體、貼面以及種植體牙冠也納入固定義齒范圍。主要基于以下兩點：一是便于審評機構(gòu)的審批；二是固定義齒制作工藝涵蓋了嵌體、貼面、樁核、全冠等。

《指導(dǎo)原則》不適用于使用未注冊的材料生產(chǎn)的定制式義齒產(chǎn)品（按照第三類醫(yī)療器械管理），也不適用于種植體、頜面贗復(fù)體和鑄造支架（前兩者不屬于義齒范疇，而鑄造支架尚未完成人工牙的制作，不是最終產(chǎn)品）。

關(guān)于產(chǎn)品命名

目前，全國范圍對該類產(chǎn)品命名缺乏統(tǒng)一的原則。《指導(dǎo)原則》給出了產(chǎn)品命名的原則：定制式義齒產(chǎn)品的名稱至少應(yīng)包含三個要素，即制作該產(chǎn)品的主要材料、反映修復(fù)體形態(tài)的結(jié)構(gòu)和制作該產(chǎn)品經(jīng)過的特殊工藝過程。如鈦合金烤瓷橋，按照上述型號劃分的原則，該產(chǎn)品的內(nèi)冠材料是“鈦合金”；成型工藝是內(nèi)冠“鑄造”外冠烤瓷而成；結(jié)構(gòu)功能是“冠”。其中，內(nèi)冠“鑄造”的工藝被省略，故其型號命名為“鈦合金烤瓷冠”。彎制支架可摘局部義齒，按照上述型號劃分的原則，該產(chǎn)品的材料是“不銹鋼絲”“人造牙”“基托樹脂”；支架（固位體、連接體）的成型工藝是“彎制”；結(jié)構(gòu)功能是“支架可摘局部義齒”。其中，材料全部被省略，故其型號命名為“彎制支架可摘局部義齒”。

應(yīng)注意的是，這僅是一個命名原則?？紤]臨床稱謂習(xí)慣，產(chǎn)品名稱中各要素的排序也可材料在前，工藝過程其次，結(jié)構(gòu)在后；也可根據(jù)臨床的習(xí)慣省略其中一個要素。

關(guān)于追溯標(biāo)簽

2009年初網(wǎng)上流傳的“鎳鉻烤瓷牙可致腎病”的帖子在全國范圍內(nèi)引起了熱議，這也再次引起了社會各方對義齒原材料的重視?！吨笇?dǎo)原則》根據(jù)定制式義齒的產(chǎn)品特點和臨床使用風(fēng)險，提出了追溯標(biāo)簽的要求：每個定制式義齒應(yīng)附有追溯標(biāo)簽。追溯標(biāo)簽應(yīng)一式三份，分別由生產(chǎn)企業(yè)、臨床機構(gòu)、患者保存。追溯標(biāo)簽至少應(yīng)包含：企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、注冊證號、構(gòu)成義齒的材料和注冊證號（固定義齒至少包括瓷粉、金屬、樹脂、瓷塊，活動義齒至少包括樹脂、金屬、成品牙）。同時也給出了標(biāo)簽的參考格式。

主要技術(shù)指標(biāo)的制定

《指導(dǎo)原則》中主要技術(shù)指標(biāo)的制定，參考了相關(guān)文件、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、臨床需求和臨床習(xí)慣等，同時考慮了檢測方法的可操作性、全國范圍的一致性和可推廣性等因素。下面僅對原文件中主要修改和增加的技術(shù)指標(biāo)內(nèi)容予以說明。

定制式固定義齒的主要技術(shù)指標(biāo)：①義齒的金屬表面粗糙度Ra應(yīng)不大于0.025。定制式固定義齒固位體、連接體的表面應(yīng)光滑、有光澤、無裂紋、無孔隙。瓷體部分應(yīng)無裂紋、無氣泡、無夾雜。②金屬烤瓷定制式固定義齒的金瓷結(jié)合強度應(yīng)不小于25MPa。③耐急冷熱性能按照YY 0301-1998 6.5規(guī)定的方法試驗，定制式固定義齒的任何瓷質(zhì)部分不得出現(xiàn)裂紋。④孔隙度按照瓷體內(nèi)部質(zhì)量試驗方法進行試驗，在試樣受試表面上，直徑大于30μm的孔隙不超過16個，其中直徑為40μm～150μm的孔隙不超過6個，并且不應(yīng)有直徑大于150μm的孔隙。但對于CAD/CAM切削瓷不適用，因為其制作過程是對瓷塊進行外表面的物理切割，不會影響瓷塊的內(nèi)部。⑤經(jīng)X射線拍攝膠片檢查金屬內(nèi)部質(zhì)量應(yīng)滿足：金屬鑄造全冠咬合面的厚度≥0.7mm，貴金屬烤瓷內(nèi)冠咬合面的厚度≥0.5mm，非貴金屬烤瓷內(nèi)冠咬合面的厚度≥0.3mm，金沉積內(nèi)冠測量部位咬合面厚度≥0.2mm。

原文件未對內(nèi)部的“氣孔、夾雜”提出量化的要求和統(tǒng)一的檢測方法，這導(dǎo)致該要求在實際檢測過程中缺乏可操作性。該《指導(dǎo)原則》對內(nèi)部質(zhì)量的要求（肉眼觀察的部位和內(nèi)容）進行了細(xì)化，并統(tǒng)一了檢測方法。各個檢測部位的選擇和檢測指標(biāo)的要求來自于臨床需求（這些檢測部位均為臨床使用易出現(xiàn)問題的部位）。

同時，《指導(dǎo)原則》在附錄中給出了試驗方法。試驗設(shè)計了像質(zhì)計，用于控制X光片的攝像質(zhì)量和判斷產(chǎn)品缺陷的標(biāo)準(zhǔn)。像質(zhì)計的設(shè)計使用，使內(nèi)部質(zhì)量可以采用量化的指標(biāo)，同時也增加了該項檢測的統(tǒng)一性和可操作性。須指出的是，前三項技術(shù)指標(biāo)要求雖然在產(chǎn)品原材料中已進行了檢測，但考慮到工藝技術(shù)的重要性，仍須對制作的義齒產(chǎn)品進行檢測。

對于瓷體的表面粗糙度，《指導(dǎo)原則》的終稿并沒有要求，但在制訂過程中考慮了瓷體的表面粗糙度。在初稿的討論階段，提出了技術(shù)指標(biāo)和實驗方法，制定了驗證方案。驗證工作分別在北大醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心、北京市醫(yī)療器械檢測所、天津市醫(yī)療器械檢測所和清華大學(xué)相關(guān)實驗室進行，試驗結(jié)束后對試驗數(shù)據(jù)進行了匯總，發(fā)現(xiàn)不同樣品間和同一樣品不同實驗室數(shù)據(jù)均呈現(xiàn)離散性。對此，編寫組認(rèn)為存在以下主要問題：一是不同實驗室的實驗儀器不統(tǒng)一，驗證方案要求使用帶有弧度補償功能的粗糙度儀測量三條線，但部分實驗室不具備此條件，只能使用沒有弧度補償功能的粗糙度儀測量點；二是為了滿足臨床美觀性和仿真性的需要，要求在冠的唇面制作生理性溝紋，這導(dǎo)致了無法制定統(tǒng)一檢測部位。

定制式活動義齒的主要技術(shù)指標(biāo)：義齒除組織面外，人工牙、基托、卡環(huán)及連接體均應(yīng)光滑。據(jù)原文件，“修復(fù)體中除組織面外，假牙、基托、卡環(huán)及連接體均應(yīng)高度拋光。表面粗糙度應(yīng)達(dá)到Ra≤0.025?！薄吨笇?dǎo)原則》將“假牙”用“人工牙”代替，用詞更加準(zhǔn)確。另外，去除了“表面粗糙度應(yīng)達(dá)到Ra≤0.025”的要求。這主要考慮到：一是對活動義齒的膠連部分測量表面粗糙度在實際檢測過程中缺乏具可操作性的方法，要求金屬粗糙度比較樣塊也不合理；二是對于活動義齒的金屬部分，如腭桿，在臨床上會根據(jù)需要特殊制作成帶有一定紋理的表面。

金屬內(nèi)部質(zhì)量?；顒恿x齒卡環(huán)體與卡環(huán)臂連接處，經(jīng)X射線拍攝膠片檢查應(yīng)滿足：卡環(huán)其他部分應(yīng)無氣泡砂眼，且連接處至尖端圖像應(yīng)變化均勻。《指導(dǎo)原則》增加了此項要求，這主要考慮到臨床的需求，內(nèi)部質(zhì)量關(guān)注的部位為臨床上認(rèn)為容易出現(xiàn)斷裂，不可出現(xiàn)鑄造缺陷的部位。

義齒鑄造的連接體和卡環(huán)不應(yīng)有肉眼可見的氣孔、裂紋和夾雜；卡體與卡臂連接處的最大厚度不小于1mm，舌桿下緣的厚度≥2mm，前腭桿的厚度≥1mm，后腭桿的厚度為1.2mm～2mm。原文件中為“鑄造的連接體和卡環(huán)不應(yīng)有肉眼可見的氣孔、裂紋和夾雜?！薄吨笇?dǎo)原則》增加了對關(guān)鍵部位厚度的要求。關(guān)鍵部位的選擇及其厚度的確定依據(jù)臨床的需求，關(guān)鍵部位為臨床易出現(xiàn)斷裂的部位。同時增加了“義齒中義齒基托樹脂部分的色穩(wěn)定性要求良好”的技術(shù)指標(biāo)。這主要考慮：一是對原材料和生產(chǎn)工藝綜合進行驗證，二是參考了臨床的實際需求，三是結(jié)合檢測中心的檢測經(jīng)驗，在該原材料的檢測過程中此項指標(biāo)經(jīng)常會出現(xiàn)不合格。

全口總義齒的上、下頜對合后，上下頜同名后牙均應(yīng)有接觸。輪番按壓上下頜義齒的第一前磨牙、第二磨牙區(qū)域，上下頜義齒之間應(yīng)無翹動現(xiàn)象。人工牙的功能尖（工作尖）基本位于牙槽嵴頂。原文件中為“全口總義齒的上下頜定制式活動義齒對合后，4～7牙位均應(yīng)有接觸，且上下頜定制式活動義齒之間應(yīng)無翹動現(xiàn)象?！?/p>

《指導(dǎo)原則》增加了“人工牙的功能尖（工作尖）基本位于牙槽嵴頂”，并對用語進行了規(guī)范。此處增加主要考慮到臨床的需求，并對要求進行細(xì)化。