腹主動脈瘤腹膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

潘曉琳，朱成河，張麗麗，陳麗艷，王婷婷，邱為為

腹主動脈瘤（AAA）是由于動脈壁破裂變性后形成永久性異常膨脹、擴(kuò)張、屈曲延長,是一種常見的動脈擴(kuò)張性疾病。臨床上把位于腎動脈水平以上的腹主動脈瘤稱為胸腹主動脈瘤,而將位于腎動脈水平以下的稱為腹主動脈瘤。早期診斷、早期治療是降低該病病死率的唯一有效手段。由于腔內(nèi)隔絕術(shù)治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，目前成為治療腎下型腹主動脈瘤的首選方法。筆者所在醫(yī)院2006～2009年收治AAA患者32例，對其中29例進(jìn)行了覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例。男27例，女5例；年齡34～83歲。臨床表現(xiàn)腹痛并伴有腹部搏動性包塊16例；表現(xiàn)為腹部不適、飽滿感、食欲下降者5例；其中15例合并高血壓病史；無癥狀8例。術(shù)前動脈瘤破裂病死2例，保守治療1例，其余29例全部治愈出院。本組患者術(shù)前均經(jīng)過CT、腹部B超及DSA明確診斷為腎下型動脈瘤，瘤體直徑在4.5～8 cm。

1.2 治療方法 患者氣管插管全麻下行腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(中心靜脈壓及平均動脈壓)，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，行左側(cè)股動脈穿刺，置5F動脈鞘，泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引黃金標(biāo)記導(dǎo)管至腹主動脈腎動脈分支上方，高壓造影測量距離，取右側(cè)腹股溝切口，逐層切開，暴露并控制右股動脈，全身肝素化后，交換導(dǎo)絲導(dǎo)引覆膜支架入腹主動脈，支架上緣緊貼腎動脈，開口下緣釋放，撤出傳送裝置，再次造影，確定支架無移位、內(nèi)漏，雙腎動脈顯影良好，雙髂動脈顯影良好，拔除導(dǎo)絲、導(dǎo)管，嚴(yán)格止血后，逐層縫合右側(cè)腹股溝切口，敷料包扎。術(shù)畢。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理觀察 加強(qiáng)健康知識教育，針對性的做好心理護(hù)理，限制活動，嚴(yán)密觀察血壓，預(yù)防動脈瘤破裂，對動脈瘤較大或疼痛嚴(yán)重的患者要警惕隨時破裂的可能，囑其臥床休息，避免加大腹壓的運(yùn)動，如咳嗽、用力排便或劇烈運(yùn)動等，一旦患者發(fā)生腹部劇烈疼痛，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，另外，血壓升高也會導(dǎo)致動脈瘤破裂，術(shù)前要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，將血壓控制在90～140/60～90 mmHg。一旦患者感到腹部疼痛加劇，范圍擴(kuò)大，面色蒼白，出冷汗，脈搏加快，血壓下降等癥狀，疑為動脈瘤破裂，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

2.2 術(shù)前做好各種器械準(zhǔn)備 術(shù)前1 d配合護(hù)士參加術(shù)前病例討論，了解病情及手術(shù)方案，充分估計術(shù)中可能發(fā)生的問題，同時制定出對應(yīng)的護(hù)理措施；備齊術(shù)中所用藥品及儀器；檢查監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器、除顫器，保證手術(shù)安全、順利進(jìn)行;導(dǎo)管器材準(zhǔn)備齊全。術(shù)前1周開始服用阿司匹林；雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮做碘及抗生素過敏試驗；術(shù)前禁食6 h；術(shù)前30 min遵醫(yī)囑肌肉注射鎮(zhèn)靜劑，全麻者注射阿托品，心功能不全者避免使用阿托品;進(jìn)導(dǎo)管室前排空大小便，全麻患者留置導(dǎo)尿管。

2.3 術(shù)中配合與監(jiān)護(hù) 熱情接待患者，嚴(yán)格查對，做好解釋工作，減輕患者緊張心理；協(xié)助患者仰臥于手術(shù)臺上，連接心電監(jiān)護(hù)，及有創(chuàng)壓力監(jiān)測，靜脈輸液，全麻者注意麻醉護(hù)理，去枕，頸部墊一薄枕，使得氣道拉直，患者有痰時，要及時吸出，保持呼吸道通暢，氧氣吸入，及時提供術(shù)中所需材料及器材，內(nèi)支架置入前全身肝素化（按125 U/kg靜脈注射，手術(shù)每延長 2 h，按 62.5 U/kg追加），術(shù)中嚴(yán)格調(diào)控血壓，遵醫(yī)囑微量泵泵入硝酸甘油、硝普鈉，使血壓維持在110/70 mmHg左右。內(nèi)支架置入時，將收縮壓控制在9.33～13.33 kPa（70～100 mmHg），以減少球囊擴(kuò)張時因血流沖擊而出現(xiàn)的內(nèi)支架移植物移位現(xiàn)象，釋放后使血壓回升至術(shù)前偏低水平。術(shù)中注意動態(tài)觀察心率、心律、血氧飽和度、血壓、有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓變化，全麻者注意面色、呼吸、意識、麻醉的深度，如有異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。

2.4 術(shù)后觀察與護(hù)理

2.4.1 監(jiān)測生命體征變化 觀察股動脈穿刺及手術(shù)切口部位情況，有無瘀血，周圍皮膚有無瘀斑及皮下血腫，彈力繃帶是否包扎過緊，有無股動脈遠(yuǎn)端血運(yùn)改變，觀察有無嚴(yán)重出血。

2.4.2 體位 手術(shù)須進(jìn)行股動脈切開，為防止切口出血，術(shù)后患者不宜過早活動，術(shù)后需平臥24～48 h，此時患者會因長時間保持一種姿勢感到腰背酸痛、下肢麻木等不適，告訴患者未行穿刺一側(cè)身體可進(jìn)行肢體伸屈運(yùn)動，手術(shù)穿刺一側(cè)肢體可進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動，并給予患者肢體被動按摩，以防靜脈血栓形成，24 h后可在床上翻身。

2.4.3 監(jiān)測血壓變化 腹主動脈瘤支架術(shù)后仍需觀察血壓變化，靜脈泵入硝普鈉等藥物控制血壓，待穩(wěn)定后改用口服降壓藥。

2.4.4 預(yù)防感染的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物，尿管宜盡早拔除，每日做會陰消毒以防感染。

2.5 預(yù)防并發(fā)癥

2.5.1 預(yù)防下肢動脈血栓形成的護(hù)理 腹主動脈瘤常伴有附壁血栓，操作中可能會有栓子脫落，導(dǎo)致下肢動脈栓塞，故術(shù)后要嚴(yán)密觀察雙下肢股動脈足背動脈搏動情況，了解皮膚溫度、下肢感覺、運(yùn)動情況[1]。

2.5.2 預(yù)防出血及血腫的護(hù)理 由于本手術(shù)是動脈切開，且術(shù)中使用肝素，易引起動脈血管的損傷，造成手術(shù)部位出血和血腫，故術(shù)后需用彈力繃帶加壓包扎，包扎時松緊要適宜，并觀察敷料情況，術(shù)后患肢要適時制動，繃帶加壓包扎24 h。

3 出院指導(dǎo)

腹主動脈瘤支架術(shù)后患者需要長期服用降壓藥，因此指導(dǎo)患者正確服藥尤其重要，不僅要交代清楚所用藥物的名稱、劑量、服藥時間及注意事項，最主要的是向患者講明用藥的目的及重要性，避免不規(guī)律服藥，保持血壓在正常范圍內(nèi)。

囑患者戒煙，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，宜進(jìn)清淡、低脂飲食、術(shù)后半年、1年門診復(fù)查，行腹主動脈CT，觀察支架位置及是否存在內(nèi)漏，被隔絕的瘤腔內(nèi)是否形成血栓。

[1]賈燕瑞，王克勤，張德望，等.血管內(nèi)支架治療37例鎖骨下動脈竊血綜合征的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(1):28-30.