高齡老年人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥診治分析

柳 青，史茂偉，張 靜，王立欣，白紅梅

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（甲減）是由甲狀腺本身疾病引起，因甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致全身代謝低下，各系統(tǒng)功能減退，是老年人常見的疾病，但因病情隱匿進(jìn)展，臨床表現(xiàn)不典型，常易造成誤診漏診。如能及時(shí)診斷，進(jìn)行合理的替代治療，患者可以很好地生活。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高患者生存質(zhì)量，筆者所在醫(yī)院2000-03～2006-09收治的18例80歲以上老年人原發(fā)性甲減的診治情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例；男12例，女6例；年齡80～92歲，平均84歲。甲減病程最短8個(gè)月，最長(zhǎng)10年。橋本甲狀腺炎致甲減6例，經(jīng)放射性131I治療1例，經(jīng)手術(shù)治療3例，原有甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后繼發(fā)甲減2例，原因不明6例，并除外垂體、下丘腦疾病引起的甲減。

1.2 臨床表現(xiàn) 畏寒16例，表情淡漠17例，體重增加15例，納差腹脹14例，便秘15例，浮腫4例，皮膚干燥14例，貧血5例，皮膚蠟黃5例，聲音嘶啞5例，粘液性水腫1例，高血壓1例，并發(fā)冠心病16例。

1.3 治療方法 給予甲狀腺片或左旋甲狀腺素片 （L-T4）治療，從小劑量開始，10～20 mg/d或12.5～25 μg/d，觀察1～2周后再逐漸增加劑量，每次增加10～20 mg或12.5～25 μg，一旦有心臟癥狀或心電圖缺血改變則減少至原劑量。治療后患者首先出現(xiàn)利尿，精神轉(zhuǎn)佳，語(yǔ)音清楚，皮膚滋潤(rùn)，有汗，大便正常，心率增快，體重減輕，甲減引起的心電圖異常好轉(zhuǎn)及恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。全部癥狀消失需數(shù)月。長(zhǎng)期給予最小維持量保持。具體劑量因人而異。于冬季及應(yīng)激時(shí)適當(dāng)加量，每3～6個(gè)月復(fù)查1次。

2 討 論

老年甲減可以認(rèn)為是老年人的普遍表現(xiàn)，隨衰老而發(fā)展，往往因長(zhǎng)時(shí)間誤診病情常發(fā)展得較為嚴(yán)重，應(yīng)注意與其它疾病鑒別。如貧血、尿蛋白、高血脂、水腫、或心包積液不能用相應(yīng)疾病解釋時(shí)，要考慮甲減的可能性[1]。一般應(yīng)與以下疾病鑒別：①腎炎：其重要的誤診原因是水腫，應(yīng)注意其它低代謝低功能表現(xiàn)，進(jìn)行常規(guī)FT3、FT4、TSH檢查；②冠心?。翰糠旨诇p并發(fā)冠心病，或系甲減性心包心肌病，或甲減伴高脂血癥，故按冠心病治療，應(yīng)注意到甲減背景的存在；③貧血：此時(shí)應(yīng)考慮到甲減；④精神?。旱?、遲鈍、呆板是甲減的特點(diǎn)，少部分表現(xiàn)為精神分裂或躁狂癥，應(yīng)注意鑒別。

甲減最常見的原因?yàn)樵l(fā)性甲減，包括慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）、放射性碘破壞、手術(shù)切除后，還有抗甲狀腺藥物使用不當(dāng)所致藥物性甲減，其他還有亞急性甲狀腺炎、晚期甲狀腺癌等。橋本甲狀腺炎考慮可能與疾病發(fā)展本身有關(guān)，表現(xiàn)甲狀腺功能狀態(tài)與甲狀腺自身抗體密切相關(guān)。放射性碘治療引起甲減與碘131I劑量過大有關(guān)，應(yīng)注意避免。因各種原因行甲狀腺手術(shù)切除，應(yīng)術(shù)后定期復(fù)查甲狀腺功能，適時(shí)加用甲狀腺片治療減少甲減的發(fā)病率。甲抗患者經(jīng)抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能恢復(fù)正常后亦應(yīng)及時(shí)加用甲狀腺片治療以預(yù)防甲減的發(fā)生。甲減的本質(zhì)就是全身各器官系統(tǒng)均可累及的全身性疾病，一些特殊表現(xiàn)可以看做甲減的癥狀，也可看做甲減的并發(fā)癥，如并發(fā)心臟病，即甲減性心肌病、心包病、冠心病，特別是冠心病、心絞痛，因?yàn)椴∫驅(qū)W治療上應(yīng)使用甲狀腺激素制劑替代治療，但若用量過大又可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死發(fā)生，因此一旦確認(rèn)并發(fā)冠心病，甲狀腺片應(yīng)從每日10 mg小劑量開始，而且增加劑量速度要緩慢，維持量也不應(yīng)偏大。

替代療法是治療甲減的重要措施。老年人原發(fā)性甲減的治療必須謹(jǐn)慎，以防代謝率突然增高引起心臟負(fù)荷增加，發(fā)生心絞痛、心肌梗死及嚴(yán)重的心律失常。最理想的藥物是LT4。T4在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)達(dá)1周，且在5’-脫碘酶作用下不斷轉(zhuǎn)換成生物活性較強(qiáng)的T3而發(fā)揮作用，應(yīng)從小劑量開始。老年人還常常合用其它一些藥物，這些藥物有可能通過相互作用影響甲狀腺素的吸收和代謝。如老年人常用的鈣劑和鐵劑會(huì)影響甲狀腺素的吸收。另有一些藥物會(huì)增加肝臟甲狀腺素代謝或影響T4向T3轉(zhuǎn)化（如胺碘酮）?？傊诶夏耆诵屑谞钕偎靥娲委熜枰紤]年齡對(duì)激素代謝的影響，以及其它藥物對(duì)甲狀腺素代謝的影響[2]。

[1]高 研.老年人甲狀腺功能減退癥不容忽視.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2000，19(2)：P91.

[2]Cooper DS.調(diào)整老年人左甲狀腺素的替代治療劑量：由于體重和其他藥物的影響.第十三屆國(guó)際甲狀腺大會(huì).阿根廷，2005，10，30.