交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折 59例

張波濤

(峨眉山市人民醫(yī)院骨科,四川樂山 614200)

交鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折是十多年來髓內(nèi)釘應用領域的重大進展之一,交鎖髓內(nèi)釘以其固定可靠、創(chuàng)傷小、適應證廣等優(yōu)點而得到廣泛應用,目前已成為治療新鮮股骨干骨折的首選方法[1]。我科自2004年 1月 -2009年 12月,應用交鎖髓內(nèi)釘治療59例股骨干骨折病人,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:59例股骨干骨折病人中,男性 49例,女性 10例;年齡 14-64歲,平均(35.1±1.5)歲。閉合性損傷 52例,開放性損傷 7例;受傷原因為車禍致傷 49例,重物砸傷 6例,墜落傷 4例。骨折采用國際骨科內(nèi)固定協(xié)會(AO/ASIF)分類[2],其中 A1.2型 8例,A2.2型 16例,A2.3型 14例,A3.2型 15例,B2.2型 6例。其中,合并肋骨骨折及氣胸3例,腹腔臟器傷 2例,顱腦損傷 1例,均作相應對癥治療。51例患者為簡單類型骨折,8例為手術內(nèi)固定失敗致骨不連者。受傷時間為傷后 1小時 -13個月,其中 6個月內(nèi) 55例,超過 6個月 4例。

1.2 治療方法:術前準備:若為開放骨折,清創(chuàng)縫合傷口后,股骨干骨折采用脛骨結節(jié)骨牽引,時間 5-10天。此期間應用抗生素及活血化瘀等藥物,調(diào)整患者一般狀況,處理其他部位骨折。根據(jù)標準正、側位 X射線片行骨折定位,選用合適的髓內(nèi)釘。手術方法:在硬膜外麻醉、臂叢麻醉或全麻下,切開暴露折端,無須剝離骨膜,將骨折復位,用固定器或持骨鉗固定,股骨進釘點在大粗隆頂點偏內(nèi)后側即梨狀窩。在進釘點處切開皮膚,分離組織,用骨錐穿透骨皮質(zhì),進錐點必須位于骨髓腔軸線上,然后由小至大用骨髓腔擴大器擴髓,至髓內(nèi)釘大 1號后停,將髓內(nèi)釘與連接器固定后打入髓腔內(nèi),上端位置為股骨平梨狀窩。在瞄準器引導下置入上、下各兩顆鎖釘,取出固定器后逐層縫合[3],對骨不連者取髂骨植骨。術后處理:膝部切口處敷厚紗布、彈力繃帶加壓包扎,患肢抬高。給予抗生素等藥物預防感染及脂肪栓塞,術后第 2天更換敷料,第 3天拔除引流條。術后第 1天即開始床上活動傷肢,幅度逐漸加大,部分患者術后第 3天開始進行功能鍛煉,12天拆線后下地扶拐不負重行走,4周后試部分負重,6周后完全持重[4]。

2 結 果

術后所有患者均得到隨訪,時間為 3-24個月,平均 13.5個月。術后,使用 Arslan H等[5]提出的方案進行膝關節(jié)功能評價:患者優(yōu)以上 33例,良 20例,中 3例,差 3例。差的 3例系病人未按醫(yī)囑早期活動,至膝關節(jié)活動受限。不良事件和副反應:本組病例無脂肪栓塞及術中醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥發(fā)生,植入髓內(nèi)釘固定牢固,也無松動斷釘感染等不良事件及副作用發(fā)生。手術效果見圖 1、圖 2。

3 討 論

交鎖髓內(nèi)釘適應于長骨干骨折、長骨兩側干骺端骨折、四肢長骨內(nèi)固定失敗致骨不連接等,優(yōu)勢是通過交鎖螺釘橫穿髓內(nèi)釘而固定于兩側皮質(zhì)上,可有效地防止骨折旋轉、短縮及成角等畸形的發(fā)生,從而解決了以往髓內(nèi)固定不能控制旋轉的難題[3];對鋼板跨度大難以固定的復雜骨折,交鎖髓內(nèi)釘利用靜力固定可解決這些問題,優(yōu)點不用贅述。筆者在運用過程中,有以下兩點體會。

關于是否擴髓的問題。本組患者擴髓多,主要是由于粉碎性及不穩(wěn)定性骨折多。擴髓之后,增加了骨與帶鎖釘?shù)慕佑|面積,并通過增加摩擦力以提高固定的穩(wěn)定性;擴髓后還可采用直徑較大的髓內(nèi)釘,使釘?shù)目箯潖姸却蟠笤黾覽6],有效防止斷釘與再骨折,同時擴髓后釘能順利進入骨髓腔狹窄部位,又不至于造成醫(yī)源性骨折與劈裂。但擴髓亦存在產(chǎn)生脂肪栓塞的危險,且破壞了髓腔血供,降低了骨的抗彎曲、抗扭轉強度,可謂利弊共存[4]。作者體會,對于股骨髓內(nèi)釘其強度要求相對較高,一般情況下骨的血供良好,因此應適當擴髓以選用粗一點的髓內(nèi)釘增加其強度。

骨折端的微動和加壓。隨著髓內(nèi)釘?shù)膹V泛應用,骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生也日漸增多,骨折端的微動和加壓被認為能促進骨痂生長,有利于骨折早期愈合。研究表明,交鎖髓內(nèi)釘動力化可以顯著增加骨折端的微動和加壓,但如何選擇動力化時機研究意見不統(tǒng)一[2,7]。對于術中骨折加壓,我們體會復位后先鎖定骨折遠端,后作拔釘實驗,一方面可以檢驗是否鎖定,另一方面可以對骨折端進行加壓,骨折端加壓后可促進骨折的愈合。由于術中加壓后,靜力交鎖骨折端能確保折端牢固穩(wěn)定,提供了對旋轉和長度的理想控制,因而我們主張應用此法,以達到早期功能鍛煉與負重。也有宋氏等[1,8]建議,對于簡單類型的股骨干骨折延遲愈合,爭取在 6個月內(nèi)使用交鎖髓內(nèi)釘動力化治療;同時,動力化后及時復查,叮囑患者負重的程度,發(fā)現(xiàn)效果不佳及時手術治療。

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