右旋美托咪定對全麻高血壓患者拔管期的影響

劉馨燭,陳 斌

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,四川南充 637000)

右旋美托咪啶作為一種相對高選擇性的 α-2受體激動劑,不僅具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感活動的作用,更因其無呼吸抑制、穩(wěn)定的血流動力學(xué)及獨特的可喚醒效應(yīng),被國外廣泛應(yīng)用于 ICU重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜、神經(jīng)外科、小兒外科、抑制全麻插管反應(yīng)等[1-4]。本研究旨在觀察右旋美托咪定對高血壓患者圍拔管期血流動力學(xué)、不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:納入 ASAⅠ-Ⅲ級,年齡 50-70歲,術(shù)前診斷為高血壓病三級,術(shù)前血壓控制在 150/100mmHg以下,擇期全麻下行盆腹腔開放性手術(shù),并排除有心、腦、肺疾病、肝腎功能異常、手術(shù)時間小于 2小時和大于 3小時的患者共 40例,隨機均分為對照組(C組)和觀察組(D組)。

1.2 麻醉方法:患者入室前 30分鐘肌注苯巴比妥鈉 10mg、阿托品 0.5mg。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚(1.5-2.0)mg/kg、芬太尼 (2-3)μg/kg、順式阿曲庫銨(0.15-0.20)mg/kg靜注。氣管插管后行機械控制呼吸,潮氣量(VT)(8-10)ml/kg,呼吸頻率(RR)(10-12)次/min,吸呼比(I∶E)1∶2 。間斷靜注順式阿曲庫銨和芬太尼,并吸入 1.5%-3%七氟醚以維持 HR和 BP相對平穩(wěn)。術(shù)畢前 30分鐘C組患者靜脈泵注生理鹽水 20ml/10min,D組患者靜脈泵注 1ug/kg的右旋美托咪啶(用生理鹽水稀釋至 20ml,10分鐘泵注完),并停止使用芬太尼和順式阿曲庫銨。手術(shù)開始縫皮時將七氟烷調(diào)至 1%維持,縫皮結(jié)束停吸七氟烷,并將氧流量調(diào)至 3L/min。所有患者出現(xiàn) VT≥3 m l/kg后靜注新斯的明 1mg和阿托品 0.5mg混合液拮抗殘余肌松作用。拔管指征:患者自主呼吸恢復(fù),VT≥7 ml/kg,RR＞14次 /min,呼吸空氣 5分鐘 SpO2＞95%,對睜眼和握手等指令能準確反應(yīng),吞咽反射恢復(fù),肌力恢復(fù)良好,吸凈痰后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測和觀察指標:連續(xù)監(jiān)測 ECG、HR、SBP、DBP、SpO2、RR,記錄誘導(dǎo)前 10分鐘 、誘導(dǎo)后 10分鐘、用藥前、拔管前、拔管時、拔管后 5分鐘、拔管后10分鐘等各時點 HR、SBP、DBP。記錄停止七氟烷吸入至患者呼之睜眼的時間 t1(即蘇醒時間)、停止七氟烷吸入至拔除氣管導(dǎo)管的時間 t2(即拔管時間),并記錄拔管期間患者的耐管評分、拔管后是否躁動、譫妄及有無惡心、嘔吐等情況。

1.4 耐管評定標準:優(yōu):清醒時能耐受氣管導(dǎo)管,對吸痰、套囊放氣和拔管刺激無嗆咳和屏氣等反應(yīng);良:能耐受氣管導(dǎo)管,對吸痰、氣囊放氣無反應(yīng),但拔管時有嗆咳;有效:能耐受氣管導(dǎo)管,但吸痰、放氣和拔管時均有嗆咳;無效:不能耐受氣管導(dǎo)管,未刺激即有嗆咳反應(yīng),放氣和拔管時均引起劇烈嗆咳反應(yīng)。1.5統(tǒng)計分析:使用 SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ±標準差(x-±s)表示,組間比較采用 t檢驗。計數(shù)資料采用 χ2檢驗,當(dāng)頻數(shù)小于 5則使用確切概率法。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間無明顯差異(p＞0.05)。如表 1所示,誘導(dǎo)前 10分鐘至用藥前兩組患者的 SBP、DBP、HR無統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05),拔管前至拔管后 10分鐘 D組患者的 SBP、DBP、HR均明顯高低于 C組(p＜0.05)。兩組患者各個時點的 SPO2均無統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)。

表1 兩組患者各時點的生命體征

兩組患者的蘇醒時間和拔管時間組間無統(tǒng)計學(xué)差異(見表 2)。D組患者的耐管評分明顯優(yōu)于 C組(見表 3)。兩組患者除 C組有 1名出現(xiàn)惡心和寒戰(zhàn)外,其余患者均未出現(xiàn)低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛、呼吸抑制、舌后墜、出汗增加等。

表2 兩組患者的拔管時間、清醒時間

表3 兩組患者拔管時的耐管評分(例)

3 討 論

全麻后圍拔管期由于麻醉減淺,氣管導(dǎo)管留置、吸痰、疼痛等原因可引起強烈的應(yīng)激反應(yīng),患者血壓劇增、心率增快、躁動不安,心肌耗氧量增加、氧供相對減少。對于高血壓患者更容易導(dǎo)致心肌缺血、心律失常、手術(shù)部位出血、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥[5]。臨床上為減輕此期間發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)常常使用降壓藥或小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥,甚至“深麻醉”下拔管,但前者的降壓效果不佳,并且對疼痛、導(dǎo)管留置引起的躁動基本沒有作用,后者雖然能夠在一定程度上避免拔管期的應(yīng)激反應(yīng),但對于中老年患者又往往導(dǎo)致呼吸抑制和蘇醒延遲。因此探求更合理有效的預(yù)防措施對提高高血壓患者拔管期間的安全性具有重要意義。

右旋美托咪啶是美托咪啶的活性右旋異構(gòu)體,是一種強效、高選擇性 α2受體激動劑,具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。其 α2受體選擇性(α2/α1為 1620∶1)是同屬 α2受體激動劑可樂定(α2/α1為 220∶1)的 8倍 ,效價比可樂定高 3倍。其靜脈注射快速分布半衰期約為 6分鐘,消除半衰期約為2小時。它主要通過作用于藍斑核產(chǎn)生抗焦慮鎮(zhèn)靜作用;激動突觸前膜 α2受體,抑制去甲腎上腺素的釋放,并終止疼痛信號的傳導(dǎo);通過激動突觸后膜受體,抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降;與脊髓內(nèi)的 α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時,也可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及焦慮緩解[6,7]。用于復(fù)合麻醉能明顯降低其他麻醉劑的用藥劑量,改善手術(shù)中血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率[8]。該藥另一大特點是能產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜,患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下也能配合醫(yī)師的指令,并體現(xiàn)很好的合作性[7]。有文獻報道右旋美托咪定能有效抑制氣管插管時的心血管反應(yīng)[4],個案報道其用于清醒插管,能使患者保留自主神經(jīng)反射,無呼吸抑制,不需要輔助通氣,插管后仍能保持良好穩(wěn)定的血流動力學(xué)[9]。本文研究結(jié)果表明,手術(shù)結(jié)束前 30分鐘輸注 1ug/ml右旋美托咪定可使患者在拔管前、吸痰拔管時和拔管后 5分鐘、10分鐘的收縮壓、舒張壓、心率波動幅度明顯降低,能產(chǎn)生更平穩(wěn)的血流動力學(xué),患者拔管前的耐管能力也明顯增強,并且不影響蘇醒時間和拔管時間,明顯提高圍畢拔管期的安全性和患者舒適度。

綜上所述,手術(shù)結(jié)束前 30分鐘靜脈輸注1ug/ml的右旋美托咪定能有效減輕圍拔管期的心血管反應(yīng),提高患者氣管導(dǎo)管耐受性,使患者安全平穩(wěn)舒適地過拔管期。

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