人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折

李際才,劉平均,李志躍,晏平華,胡志喜,張朝躍

(1.湖南省長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬石門(mén)醫(yī)院骨科,湖南 石門(mén) 415300;2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院骨科,湖南 長(zhǎng)沙 410013)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見(jiàn)于老年人,老年患者往往存在不同程度的骨質(zhì)疏松,易發(fā)生骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,同時(shí)常合并不同程度的內(nèi)科疾病及臟器功能障礙,增加了骨折治療的復(fù)雜性。目前,對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折采取早期手術(shù)治療已形成共識(shí),但對(duì)于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定性骨折采取何種手術(shù)方法尚有爭(zhēng)議。我們自 2005年 6月至 2008年 8月采用人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折 39例,收到了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 39例,男 17例,女 22例;年齡 71～102歲 ,平均 82.7歲。受傷原因均為行走跌倒所致。骨折類(lèi)型按 Evans分類(lèi):Ⅱ型 7例 ,Ⅲ A型 12例 ,Ⅲ B型 7例 ,Ⅳ型11例,Ⅴ型 2例;右側(cè) 21例,左側(cè) 18例,均為不穩(wěn)定性骨折。其中 4例為動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療失敗病例(包括 2例主釘從股骨頭切割、2例螺釘松動(dòng)退出),2例為股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定取出術(shù)后再骨折。全部病例均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。采用 Singh指數(shù)分類(lèi)法對(duì)骨質(zhì)疏松情況進(jìn)行評(píng)定:Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí) 13例。 39例患者均并有 1～2種不同程度的心、肺、腦等內(nèi)科疾病 ,如高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病等。入院后患肢暫行皮牽引維持,術(shù)前進(jìn)行必要的心肺功能及全身狀況評(píng)估,并請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助治療,全身情況穩(wěn)定后手術(shù)。入院至手術(shù)時(shí)間 3～7 d,平均 5.5 d。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻或硬膜外阻滯。健側(cè)臥位,取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口長(zhǎng)約 10～12cm,分開(kāi)臀大肌,切斷部分外旋肌,顯露骨折斷端及關(guān)節(jié)囊,切開(kāi)并切除部分關(guān)節(jié)囊。于股骨頸基底部保留小轉(zhuǎn)子截骨,行股骨頭脫位并取出。再將大、小轉(zhuǎn)子骨碎塊拼攏復(fù)位,用鋼絲環(huán)繞捆綁固定轉(zhuǎn)子骨折塊(鋼絲暫不完全收緊)。行股骨髓腔擴(kuò)髓,試模滿意后,采用第 3代骨水泥技術(shù)于股骨骨髓腔內(nèi)注入骨水泥(鋼絲此時(shí)完全收緊 )。保持 15°的前傾角插入合適的加長(zhǎng)股骨假體柄(柄長(zhǎng) 160～180cm),小轉(zhuǎn)子缺損處用骨水泥填塞撐墊,待骨水泥凝固后對(duì)人工股骨頭周邊進(jìn)行修整,去除多余的骨水泥。安放合適的雙動(dòng)人工股骨頭,復(fù)位髖關(guān)節(jié),活動(dòng)患髖檢查各方向穩(wěn)定無(wú)脫位后,沖洗切口 ,徹底止血,放置引流管,仔細(xì)修復(fù)關(guān)節(jié)囊周?chē)募∪?縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患足穿“丁”字鞋,保持外展中立位。常規(guī)使用抗生素 5～7 d,使用密蓋息 50 U皮下注射,隔日 1次,同時(shí)口服阿侖磷酸鈉 70mg,每周一次治療骨質(zhì)疏松,并預(yù)防深靜脈血栓形成。 36～48h拔除引流管,逐步行床上股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng) ,練習(xí)患肢平移、坐起等 ,并繼續(xù)治療內(nèi)科疾病。 1～2周后練習(xí)扶雙拐下地行走,4周后可棄拐行走。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 70～120min,平均 88min。術(shù)中出血約 200～600 mL,輸同型濃縮紅細(xì)胞 0～2 U。無(wú)圍手術(shù)期死亡患者,術(shù)后無(wú)切口深部感染、關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、褥瘡及尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。1例合并有支氣管炎的患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,1例并有糖尿病患者出現(xiàn)清晨低血糖反應(yīng),但均很快得到控制。術(shù)后 14～20d出院 ,平均 16 d。術(shù)后隨訪 6～38個(gè)月,平均 25個(gè)月,隨訪期間無(wú)關(guān)節(jié)脫位發(fā)生 ,無(wú)假體松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后 6個(gè)月時(shí)行 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為 63～95分 ,平均 85.5分。 術(shù)后 1年內(nèi)有 1例死亡,術(shù)后 2年又有 1例死亡,死因均為內(nèi)科疾病。

3 討 論

骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果是骨質(zhì)疏松性骨折。隨著人口的老齡化,骨質(zhì)疏松所致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐年增加。轉(zhuǎn)子間以松質(zhì)骨為主,骨質(zhì)疏松使骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞,輕微暴力即可造成骨折,這是老年人易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折的重要原因。本組全部病例均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。由于存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,內(nèi)固定物去除后亦易發(fā)生再骨折,本組 2例為此種情況。

發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后,長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者生命,保守治療的死亡率要成倍高于手術(shù)治療,因而對(duì)于可以耐受手術(shù)的患者,目前大多主張?jiān)缙谛星虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。常用內(nèi)固定方法有動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端重建釘(proximal femur nail,PFN)、伽瑪釘?shù)?。我們認(rèn)為,對(duì)于老年尤其是高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,上述內(nèi)固定存在明顯不足:a)手術(shù)創(chuàng)傷均比較大,而高齡患者多有不同程度的心、肺、腦等內(nèi)科疾病,難以耐受。b)由于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 ,DHS和 PFN的拉力螺釘對(duì)骨的把持力差,術(shù)后存在固定不牢、負(fù)重早易致骨結(jié)構(gòu)破壞、螺釘退出、切割股骨頭、髖內(nèi)翻畸形愈合、骨折不愈合、臥床時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥多等問(wèn)題。c)由于骨折為粉碎性,極不穩(wěn)定 ,術(shù)中復(fù)位比較困難,而反復(fù)復(fù)位的操作增加了手術(shù)時(shí)間和出血量,不利康復(fù)。常彥海等[1]行人工關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折 49例,效果良好 ,其認(rèn)為對(duì)于高齡轉(zhuǎn)子間骨折、穩(wěn)定性差、骨質(zhì)疏松較重以及陳舊性轉(zhuǎn)子間骨折的患者,人工髖關(guān)節(jié)置換是最直接、有效、快速的治療手段。葉偉雄等[2]通過(guò)比較人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與 DHS內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效,認(rèn)為半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后臥床時(shí)間明顯縮短、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低、術(shù)后 1年關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯增高。Yoo等[3]報(bào)道粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折行內(nèi)固定治療有 25%的失敗率,其中有 29%需要再次手術(shù)。本組有 4例為 DHS內(nèi)固定治療失敗病例(包括 2例主釘從股骨頭切割、2例螺釘松動(dòng)退出),改行人工關(guān)節(jié)置換,術(shù)后功能恢復(fù)良好。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可避免內(nèi)固定術(shù)存在的不足,利于早期下床部分或全部負(fù)重,減少并發(fā)癥及提高患者的生活質(zhì)量。但股骨轉(zhuǎn)子間骨折常為粉碎性,并累及股骨矩,使得人工關(guān)節(jié)置換后的穩(wěn)定性降低,可能發(fā)生假體松動(dòng)、下沉。同時(shí),下肢不等長(zhǎng)、深部感染等并發(fā)癥也不容忽視。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。Rodop等[4]報(bào)告以骨水泥型雙極股骨頭假體置換治療 54例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折(平均 75.6歲),有 7例術(shù)后 4個(gè)月內(nèi)死亡,4例大轉(zhuǎn)子骨折不愈合,5例下肢不等長(zhǎng),有 1例術(shù)后 1年出現(xiàn)深部感染。我們認(rèn)為半髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要應(yīng)用于粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者、部分骨腫瘤所致的股骨轉(zhuǎn)子間病理性骨折以及內(nèi)固定失敗者,而對(duì)原合并有同側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折者可考慮行全髖人工關(guān)節(jié)置換。選用加長(zhǎng)的假體柄由于插入髓腔較多,可增大固定面積,從而增加了假體的穩(wěn)定性,減少了松動(dòng)的機(jī)會(huì)。由于大、小轉(zhuǎn)子粉碎 ,復(fù)位及固定困難,術(shù)中我們先將較大的骨塊拼攏后鋼絲綁扎,待注入骨水泥后再完全收緊,利用了外溢的骨水泥充填假體周邊的骨折間隙以固定骨折 ,固定牢靠。另外,術(shù)中需注意患肢的長(zhǎng)度,使假體股骨頭的中心與原大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上,雙側(cè)髕骨的高度也應(yīng)一致。本組 39例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,均采用半髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù),收到了較好的效果。

總之,我們認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松患者不穩(wěn)定的粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折,具有功能恢復(fù)好、能早期負(fù)重下地和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 常彥海,劉軍,凌鳴 ,等.人工關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折 [J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(4):266-268.

[2] 葉偉雄,梁偉國(guó),陳鴻輝.半髖關(guān)節(jié)置換與 DHS內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志 ,2007,15(14):1055-1058.

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[4] Rodop O,Kiral A,Kaplan H,et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J].J Int Orthop,2002,26(2):233-237.