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    血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療重型肝炎常見不良反應(yīng)的臨床觀察

    2010-04-12 14:47:47朱玉成張德榮劉成永
    實(shí)用肝臟病雜志 2010年2期
    關(guān)鍵詞:支持系統(tǒng)分離器肝炎

    朱玉成 張 建 張德榮 劉成永

    各種原因引起的重型肝炎,病情兇險,進(jìn)展迅速,短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死,肝功能急劇衰竭,病死率達(dá)80%。人工肝技術(shù)是近年來治療重型肝炎的重要方法之一。人工肝主要分為非生物型、生物型和混合型,其中非生物型人工肝臨床運(yùn)用比較廣泛,包括血漿置換(PE)血液灌流(HP)血漿吸附(PA)血液濾過(HF)血液透析(HD)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)(MARS)等,非生物型人工肝的聯(lián)合治療是近年來發(fā)展趨勢。我院開展血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療重型肝炎取得一些效果,但不良反應(yīng)較為多見,現(xiàn)將35次不良反應(yīng)原因及預(yù)防處理對策進(jìn)行分析,報道如下。

    資料與方法

    一、病例來源 2004年1月~2009年7月我院給予血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療的慢性重型肝炎患者67例,男62例,女5例,年齡21歲~66歲,平均年齡44.5歲。其中乙型肝炎60例,乙型重疊戊型肝炎7例。臨床診斷符合2000年西安學(xué)術(shù)會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[1]的標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)2006年《肝衰竭診療指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn),慢加急性肝衰竭16例,慢性肝衰竭51例,12例治療前有肝性腦病,3例出現(xiàn)肝腎綜合征。

    二、治療方法 患者入院后給予甘利欣、促肝細(xì)胞生長素、苦黃、白蛋白、治療并發(fā)癥等綜合治療,同時實(shí)施血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療,患者多數(shù)行直接動脈靜脈穿刺,少數(shù)留置股靜脈雙腔導(dǎo)管。血漿置換機(jī)為北京偉力公司生產(chǎn)的WLXG-888型偉力血液凈化-人工肝支持系統(tǒng),采用意大利貝爾克血漿分離器,面積0.5mm2,HA330-Ⅱ型中性大孔吸附樹脂血液灌流器。動脈血泵速度100ml/min,分漿泵速度30ml/min,每次置換同型冰凍血漿2000ml~3000ml,治療用同型新鮮冰凍血漿由徐州市中心血站供給,術(shù)前常規(guī)使用肝素20mg,或低分子肝素5000單位,鹽酸異丙嗪25mg,地塞米松5mg。置換結(jié)束后行3小時血漿吸附,每例患者根據(jù)病情需要治療少則1次,多則4次,共156例次,平均2.3例次。

    三、觀察項(xiàng)目 治療過程中詢問患者自覺癥狀;觀察體征變化;全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度檢測;監(jiān)測血液凈化裝置上有關(guān)動靜脈壓和跨膜壓等指標(biāo)的變化。

    結(jié) 果

    對67例重型肝炎患者進(jìn)行的156例次血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)35次占22.4%,其中血漿過敏12次占7.7%,低血鈣7次占4.5%,血壓下降5次占3.2%,插管處滲血4次占2.5%,消化道癥狀4次占2.5%,輕度溶血3次占1.9%,經(jīng)處理均好轉(zhuǎn),無嚴(yán)重并發(fā)癥。

    討 論

    近年來,人工肝支持系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于臨床,尤其是非生物型人工肝的臨床應(yīng)用發(fā)展迅速,在治療重型肝炎、肝衰竭中的療效已得到肯定[3]。但是,在各種人工肝支持系統(tǒng)的治療方法中,均不同程度地存在著不良反應(yīng)的發(fā)生,治療前以及治療過程中是否采取了預(yù)防性地干預(yù)措施,對不良反應(yīng)的發(fā)生率也有較大的影響[4-6]。血漿置換聯(lián)合血漿吸附由于治療時間長,血液動力學(xué)改變明顯等原因,不良反應(yīng)需及時處理,嚴(yán)重時會危及生命。血漿過敏常見表現(xiàn)有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱,面頸部、軀干出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹,顏面部水腫,心跳加快等。預(yù)防及治療:治療前常規(guī)使用地塞米松、鹽酸異丙嗪可以預(yù)防不良反應(yīng)的出現(xiàn);在血漿使用一半量時加用地塞米松5mg,能進(jìn)一步減少過敏反應(yīng)的出現(xiàn)。過敏原因:血漿置換需要多份血漿,大量異體血漿蛋白進(jìn)入受血者體內(nèi),受血者體內(nèi)的抗IgA抗體與輸入血內(nèi)的IgA發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。

    低血鈣主要表現(xiàn)為口唇麻木、四肢抽搐。預(yù)防及治療:治療前詢問患者有無低血鈣表現(xiàn)適當(dāng)口服補(bǔ)鈣;在治療過程中常規(guī)經(jīng)靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣30ml可糾正低血鈣,緩解上述癥狀。低鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣降低程度可不完全一致,與血鈣降低速度則有關(guān),當(dāng)血漿置換治療過程中大量血漿進(jìn)入患者體內(nèi),會引起患者體內(nèi)血鈣濃度迅速下降。

    血壓下降常表現(xiàn)胸悶,心慌,心率加快等癥狀,血壓下降幅度為(15-30/10-20)mmHg。預(yù)防及處理辦法:治療前血壓相對較低的患者可以先補(bǔ)充血漿、白蛋白或其他膠體溶液,擴(kuò)容后再行血漿分離;治療中出現(xiàn)血壓下降,可降低血泵流速,暫停分漿泵,補(bǔ)充血漿;必要時可使用多巴胺等升壓藥。

    插管處滲血預(yù)防及處理辦法:凝血功能較差的患者,在治療前予低分子肝素抗凝,治療中減少肝素的使用;給患者補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、血漿促進(jìn)凝血;治療后應(yīng)用等量或1/2量魚精蛋白中和;術(shù)后要求病人臥床休息,保護(hù)好靜脈插管;插管處縫合,必要時拔管,沙袋壓迫插管處半小時至1小時。

    消化道癥狀表現(xiàn)為惡心,嘔吐,呃逆等,可予甲氧氯普安10mg或山莨菪堿10mg對癥處理,多數(shù)可緩解,不影響治療。

    輕度溶血常在血漿置換完行血漿吸附初時見引流導(dǎo)管中的血漿呈暗紅色,心率稍加快,無胸悶心悸等不適。預(yù)防及處理:治療前根據(jù)出凝血時間調(diào)整肝素劑量;治療前可予低分子右旋糖酐或白蛋白擴(kuò)容,治療時分漿速度可緩慢增加至30%;出現(xiàn)溶血時調(diào)慢分漿泵,出現(xiàn)溶血的血漿立即直接排出體外;若跨膜壓逐步升高,肝素加量加強(qiáng)抗凝,予含肝素的生理鹽水沖管,輕輕敲打分離器及管路。通過上述處理溶血現(xiàn)象很快消失,未出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng),若出現(xiàn)分離器堵膜或管路內(nèi)凝血,應(yīng)及時更換分離器和管路。

    總而言之,通過本研究,血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療重型肝炎不良反應(yīng)較為多見,但多為輕中程度的不良反應(yīng),經(jīng)及時恰當(dāng)處理均能緩解,未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而中止治療或者危及患者生命的情況。我們認(rèn)為密切觀察病人生命體征變化,及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),采取相應(yīng)的預(yù)防及處理措施,有利于提高醫(yī)療安全性。

    [1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會病毒性肝炎防治方案 [J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].實(shí)用肝臟病雜志,2006,9(6):321-324.

    [3]李蘭娟.人工肝支持系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀及展望[J].中華肝臟病雜志,2003,11(8):453-454.

    [4]宋樹芬,陳茹,王寶華.重型肝炎應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)治療中并發(fā)癥的防治[J]. 中國醫(yī)藥,2007,2(1):32-33.

    [5]謝敬東,周霞秋,谷瑞瑛.血漿置換治療中不良反應(yīng)觀察[J]. 透析與人工器官,2004,15(11):24-26.

    [6]謝士達(dá),朱玉成,張鍵,等.血漿置換聯(lián)合血漿吸附治療慢性重型肝炎的臨床研究[J].中國血液凈化,2007,1(1):34-35.

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