馬融教授運用涼膈散治療熱癇的診療思想

唐溫 張喜蓮

雖早在宋·王懷隱的《太平圣惠方》中就有關(guān)于“熱癇”的記載，但歷代醫(yī)家對熱癇的論述較少且比較散亂，吾師馬融教授通過多年臨床實踐和理論積累，認為熱癇為病性診斷，是在癲癇發(fā)生發(fā)展過程中表現(xiàn)以熱為主證的一類癲癇證型，病位在肝、胃和大腸，其病因有熱性體質(zhì)、感受熱邪、氣郁化火、郁久化熱，病機為熱盛釀生痰熱、引動肝風，治療大法為清熱平肝、通腑泄?jié)?、豁痰熄風，治療原則為有熱先清熱，熱去再辨證，方劑可用涼膈散或風飲湯。

涼膈散出自宋·《太平惠民和劑局方》，原方由連翹，大黃(酒浸)，芒硝，甘草，黃芩(酒炒)，薄荷，梔子，竹葉，白蜜組成。主治上中二焦火熱證，吾師創(chuàng)新性地將涼膈散運用于熱癇的治療，謹察病機，重視分辨標本緩急，療效滿意。其運用凉膈散治療熱癇的診療思想可概括如下：

1 師古方，宗古意，靈活增減

導師宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”大旨，將涼膈散原方減竹葉、白蜜，加黃連、銀花、生石膏、知母、丹皮、水牛角粉、淡豆豉、柴胡、赤芍、荊芥穗、鉤藤、僵蠶組成基本方，實為涼膈散合白虎湯及犀角地黃湯加減。方中連翹清熱解毒，鉤藤通心包于肝木，為熄風靜火之品；黃連入心、肝、胃、大腸經(jīng)，長于清濕火郁結(jié)，共為君。配黃芩以清胸膈郁熱；赤芍清肝火，除血分郁熱；丹皮、知母，善于清透陰分伏熱，除煩熱；柴胡疏散肝膽郁熱；生石膏、銀花大清肺胃實熱；梔子通瀉三焦，引火下行；水牛角入血分，清肝胃之火；僵蠶熄風止痙，化痰散結(jié)；大黃、芒硝瀉火通便，以蕩熱于中，共為臣藥。薄荷輕清疏散，淡豆豉辛散輕浮，以解熱于上，為佐。使以甘草，緩和硝、黃峻瀉之力，調(diào)和諸藥。

諸藥相合，以清太陰肺之邪熱，瀉陽明胃之實熱，更可清金而制木，以此方治療癇癥之腸燥腑實有熱，引致肝風妄動或欲動，里實而有下證可征之證，甚為合拍，既不背經(jīng)旨，又貼切病情。

劉完素《黃帝素問宣明論方·熱論》：“病有暴熱者，病在心肺；有積熱者，病在腎肝。”故導師在涼膈散原方主入肺、胃、心經(jīng)等藥的基礎上，加入鉤藤、僵蠶等藥，使其主入肝經(jīng)、肺經(jīng)和胃經(jīng)，主要從肝、從肺(大腸)、從胃論治，以除其熱。

2 察病機，審病勢，巧施清瀉

清法和下法，既可用于無形之邪熱，亦可用于有形之腑實熱結(jié)，運用得當可收立竿見影之效。

清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》有云：“熱盛亦能使內(nèi)之木火風相繼而起，所現(xiàn)之證，與受驚之類也相同，然實非因受驚而起，其所治之法，大有區(qū)別?！魺o驚而但感外邪者，有宜于涼散，……有宜于苦寒清火，……自當按六淫之邪而施治，與驚字毫無關(guān)涉。……治驚總以心、肝、膽為主，若治時邪，須兼肺、胃、脾、腎、三焦、營衛(wèi)、經(jīng)絡而論?！?/p>

故癇癥之熱，或以清法涼散之，或以瀉法導出之，須當洞察病機病勢，切中其要。

吾師乘《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其下者，引而竭之”，“其實者，散而瀉之”，“中滿者，瀉之于內(nèi)”等旨義，以清瀉實邪，疏通氣機為要，根據(jù)各臟腑不同的生理病理特點，針對具體臟腑施以清瀉。如導師在涼膈散中原方梔子清熱瀉肝的基礎上，加入苦寒的赤芍，主入肝經(jīng)，善走血分，可清肝火，除血分郁熱；加主入心、肝、胃、大腸經(jīng)的黃連，善清心經(jīng)實火及胃火，長于清中焦?jié)窕鹩艚Y(jié)；配主入心、肝、腎經(jīng)的丹皮，善于清透陰分伏熱，可清營分、血分實熱，除煩熱；合硝黃二藥，取其苦寒直降，咸苦走下，可通腑瀉熱、引火下行，且硝黃得芩豉翹荷之輕揚，則上熱抑之而下清，以行清肝瀉火之義，而清肝肺、胃等之臟腑熱，使上升下行而膈自清矣，熱清則風熄痰靜驚止，癇自不作也。

故清、瀉二法運用得當，則胸膈之燎原之地，頃刻即為虛靈之府，其功立現(xiàn)。

3 藥對癥，體稟賦，服不拘時

吾師在方藥的選擇上十分重視理、法、方、藥的一致性。講求方合法，藥對癥，如以涼膈散治療熱癇時，對黃連的運用，黃連稟天地清寒之氣以生，可生可降，陰中陽也?？嗪祷?，入心、肝、膽、脾、胃、大腸五經(jīng)，可除中焦無形邪熱壅滯之痞結(jié)不舒，故導師治療熱癇時每方必用，有時用至9克。

用本方時，要細審患者之體質(zhì)稟賦，不可妄用攻下，須審清寒熱虛實。如導師治一例35歲癲癇患者，有肝肺實熱之癥，同時兼見肢冷腳涼之癥，為寒熱錯雜之證，故導師在運用涼膈散治療時，加一味肉桂以補火助陽，如此則寒熱并用，療效甚好。

因癇癥患者體質(zhì)不同，故如遇形體壯實，長年一派熱象者，不妨大膽長期運用本方。導師認為熱癇之熱來不拘時，可見于癲癇未成之時，也可見于緩解期及發(fā)作期，故但見肺胃實熱，肝經(jīng)蘊熱之癥，即可用之，不必拘泥于療程，證變方藥隨之變。中病即止，待其熱清、風止、癥消，調(diào)理體質(zhì)兼清余熱之后，可根據(jù)癲癇病證轉(zhuǎn)歸再行辨證，進而選方用藥。如遇熱邪復起，證型相符即換用涼膈散治療，可反復用之。

4 重兼證，強調(diào)護，改善體質(zhì)

導師在治療熱癇時，不僅僅著眼于控制癲癇的發(fā)作，而且重視對患者兼證的治療，強調(diào)減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。如熱癇患者，易生痤瘡，既影響美觀，又易于感染，故遇此類患者，導師每加五味消毒飲治之，療效甚佳。

長期的臨床實踐使導師體會到，飲食、調(diào)護等因素與熱癇患者的治療效果密切相關(guān)，故每每囑咐患者不可嗜食煙酒、辛辣、肥甘厚味等物，以免釀濕生熱；同時對小兒不可將養(yǎng)過溫，宜予三分饑與寒，以免臟腑蘊熱。

同時，熱性體質(zhì)是引起熱癇發(fā)作的內(nèi)在因素，故在治療熱癇時，強調(diào)日常調(diào)護、截斷誘因與改善體質(zhì)并舉，以控制熱癇發(fā)作。同時在治療過程中重視調(diào)理患者體質(zhì)，運用涼膈散加減改善其陽熱及蘊毒體質(zhì)。

5 顧護脾胃，因人制宜，先證而治

因本方寒涼，故在運用涼膈散治療熱癇時，應重視顧護脾胃。首先應因人制宜，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)等因素增減藥量，再則強調(diào)服法，本方應飯后服用，以防寒涼敗胃，且診治時，導師殷殷囑咐患者，大黃、芒硝單包，如腹瀉，即減量或停止煎服此藥，并酌加陳皮、焦三仙等藥，以顧護胃氣。

熱癇以熱為本，熱甚則煉液灼津成痰，熱極可生風，故導師在治療熱癇時，強調(diào)先證而治，應視患者癥狀、體征，酌加清熱化痰藥或熄風止痙藥，以防熱甚化痰生風。

因癲癇反復發(fā)作，病程較長，故患者多伴情志抑郁，針對情志癥狀突出的患者，導師酌加甘麥大棗湯、丹梔逍遙散等方，或酌加枳殼、川楝子等行氣解郁之品，以防郁而化火生熱。

導師馬融教授將涼膈散用于熱癇的治療，效果頗佳，其運用凉膈散辨治熱癇的診療思想，值得我輩深入領會學習并運用之。

6 病案舉隅

患者，男，25歲，2004年12月18日初診。曾于2004年8月勞累后出現(xiàn)四肢抽搐，目睛上視，伴意識喪失，無口吐涎沫，持續(xù)時間不詳，發(fā)作后乏力，查計算機斷層掃描(CT)、核磁共振(MRI)均無陽性發(fā)現(xiàn)，腦電圖(EEG)異常。考慮為“癲癇”，未予治療，現(xiàn)患者晨起后時見身體抖動，時見頭汗出，心中煩熱，心慌，納可，寐多，便干結(jié)。舌紅苔黃，脈滑。

中醫(yī)診為“癇癥”，證屬熱癇。治以清熱平肝，通腑泄?jié)幔硖迪L之法，予涼膈散7劑，處方：黃芩15 g、連翹12 g、大黃6 g、甘草6 g、芒硝沖服3 g、生梔子10 g、黃連6 g、竹葉10 g、薄荷后下6 g、天麻15 g、鉤藤15 g、石菖蒲15 g、膽星12 g、僵蠶10 g、玄參10 g、生地25 g、生石膏30 g、知母10 g、山豆根6 g、冰片沖服6 g。常法煎服。

2005年1月1日復診：藥后癥狀未作，自訴偶覺頭部右側(cè)顳后部隱痛，伴頭暈，無心慌，納可，寐安，大便軟，日行2～3次，舌紅苔薄黃。前方減芒硝，加青果10 g、白芷10 g。繼服14劑。

2005年1月15日三診：藥后癥狀未作，無明顯不適之主訴。舌紅苔少，脈滑。守上方加減治療2年余，期間于2007年2月27日查24小時EEG示：大致正常腦電圖。

2008年1月13日四診：患者于2007年12月29日凌晨因2周來睡眠差而大發(fā)作1次，表現(xiàn)同首次，持續(xù)約30秒，就診時精神尚可，納尚可，大便干燥，排出困難，2日1行。舌紅苔白，脈滑。予涼膈散14劑。

2008年1月27日五診：藥后癥狀未作，無明顯不適之主訴。舌紅苔薄黃，脈滑。守方加減治療?；颊邎猿址弥兴幹两瘢d癇未再發(fā)作，病情控制良好。

按語 根據(jù)該患者臨床表現(xiàn)及舌、苔、脈象，導師認為，此患者為肝火熾盛，引動肝風上擾故見抽搐、頭暈頭痛；上中二焦蘊熱，故見腑實之證，治應清熱平肝，通腑泄?jié)幔硖迪L。方用涼膈散，以連翹、黃連、鉤藤為君，清熱解毒，平肝熄風；配黃芩以清胸膈郁熱；生石膏清肺胃實熱；生地、知母，清透陰分伏熱，除煩熱；僵蠶熄風止痙，化痰散結(jié)；冰片清熱開竅；石菖蒲芳香開竅，豁痰寧神；天麻熄風止痙，兼祛痰；梔子通瀉三焦，引火下行；大黃、芒硝瀉火通便，以蕩熱于中，共為臣藥。薄荷、竹葉輕清疏散，以解熱于上，為佐。使以甘草，緩和硝、黃峻瀉之力，調(diào)和諸藥。諸藥相合，清肝木之邪熱，瀉陽明胃之實熱。

該患者肝胃蘊熱貫穿始終，整個病程中始終表現(xiàn)為熱癇這一證型。反映了導師認為熱癇可貫穿癲癇整個診療過程這一理論，體現(xiàn)了導師治療本證時細審患者體質(zhì)稟賦而施藥的學術(shù)思想。同時反映了導師治療熱癇時清熱為先，兼以熄風化痰之法的診療思想。