食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸臨床分析

郝雁冰 王麗 陳萬生 章春芝 池雅麗 李彥明

食管癌在我國是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，根據(jù)地域不同發(fā)病率也不一樣。在我國河南省林縣是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，目前已成為嚴(yán)重危害人民群眾身心健康的疾病之一。手術(shù)切除是目前治療食管癌的主要手段，乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率為0．4% ～2．6%［1］。盡管該并發(fā)癥的發(fā)病率不高，但是一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、低蛋白血癥、免疫功能下降及呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等癥狀［2］，如果處理不當(dāng)將會嚴(yán)重危及患者生命，臨床上要高度重視。我院給予450例食管癌患者行手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生乳糜胸12例，給予積極處理，取得較為滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2000年1月至2009年6月行食管癌手術(shù)切除術(shù)后并發(fā)乳糜胸12例，其中男8例，女4例;年齡36～72歲，平均年齡58．5歲。腫瘤部位:食管上段4例，中段5例，下段3例。手術(shù)方式:食管-胃左頸部吻合2例，食管-胃弓上吻合7例，食管-胃弓下吻合3例。乳糜胸發(fā)生部位:左側(cè)7例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例。乳糜胸發(fā)生時間:術(shù)后2 d出現(xiàn)3例，術(shù)后3 d出現(xiàn)2例，術(shù)后5 d出現(xiàn)4例，術(shù)后7 d出現(xiàn)3例。

1．2 臨床表現(xiàn) 本組患者出現(xiàn)乳糜胸后早期都伴有不同程度的胸悶、氣短等癥狀，并且行胸片檢查提示伴有不同程度的上縱膈移位。隨著疾病的進(jìn)展患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸困難等癥狀。胸腔引流管的引流液早期為血性或淡血性液體，之后尤其進(jìn)食后引流液變?yōu)榈湫偷娜榘咨后w，行乳糜試驗，均為陽性。本組每日乳糜引流液300～600 m l 3例，601～1 000 ml5例，大于1 000 m l 4例。

1．3 治療方法 乳糜液小于600 ml/L的3例，給予保守治療，包括:給予胃腸外靜脈營養(yǎng)支持及白蛋白的補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂及低蛋白血癥，并給予抗感染治療，預(yù)防感染的發(fā)生，觀察引流液的變化，若1周后引流液沒有減少，則改行手術(shù)治療。乳糜液大于600 ml/L的9例，給予手術(shù)治療。方法:從手術(shù)原切口進(jìn)入，由于手術(shù)的粘連及炎癥的存在，很難找到乳糜管的瘺口，可在麻醉前2 h給予200 ml牛奶從胃管注入，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)白色乳糜液從瘺口溢出。術(shù)中找到瘺口后在瘺口上下各用7號線結(jié)扎胸導(dǎo)管，結(jié)扎后觀察瘺口10 min，看有否乳糜液外漏。如果術(shù)中找不到胸導(dǎo)管瘺口，可在膈肌上直接結(jié)扎胸導(dǎo)管。本組4例患者術(shù)中由于炎癥存在，很難尋找胸導(dǎo)管的瘺口部位，改行膈肌上胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

2 結(jié)果

本組12例患者，行保守治療3例，治療后引流液明顯減少，均痊愈出院。手術(shù)治療9例，行結(jié)扎術(shù)后即刻外漏停止，術(shù)后無復(fù)發(fā)病例。本組無死亡病例。

3 討論

3．1 食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的原因 食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的原因是由于術(shù)中對胸導(dǎo)管的損傷所致。胸導(dǎo)管通過膈肌的食管裂孔后在胸主動脈與奇靜脈伴行于食管的右后旁溝，在手術(shù)操作行食管腫瘤分離切除時易損傷到胸導(dǎo)管。并且胸導(dǎo)管由于個體差異變異較大［3］，即使術(shù)中行預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管后，術(shù)后也不能完全消除乳糜胸的發(fā)生，這些解剖的特異性是術(shù)后易發(fā)乳糜胸的原因之一。食管癌腫瘤部位的侵犯也是術(shù)后發(fā)生乳糜胸的一個重要原因。尤其中晚期食管癌，腫瘤外侵嚴(yán)重，在術(shù)中游離腫塊時，易損傷到胸導(dǎo)管，尤其腫瘤位于主動脈弓后向脊柱方向浸潤時，往往很難辨清和分離出胸導(dǎo)管。對于主動脈弓上及弓后的手術(shù)，由于術(shù)野較難顯露，在手術(shù)操作中極易損傷到胸導(dǎo)管，此部位手術(shù)術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率也最高，本組有7例均是此術(shù)式后出現(xiàn)了乳糜胸。

3．2 乳糜胸的預(yù)防 結(jié)合本組臨床資料，筆者認(rèn)為以下措施可以避免術(shù)中對胸導(dǎo)管的損傷及術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。(1)在游離食管腫瘤及行淋巴結(jié)清掃時，操作要輕柔仔細(xì)，避免大束的結(jié)扎組織，必要時可術(shù)前給予患者口服脂肪乳劑，便于術(shù)中辨認(rèn)胸導(dǎo)管。(2)預(yù)防性的結(jié)扎胸導(dǎo)管。目前是否行預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管各學(xué)者觀點不一。有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性結(jié)扎是避免術(shù)后乳糜胸發(fā)生的有效措施［4］，也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)扎胸導(dǎo)管后會使胸導(dǎo)管的壓力升高，進(jìn)食后可能發(fā)生胸導(dǎo)管破裂，從而并發(fā)乳糜胸［5］。結(jié)合我們多年來的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，對于早期的食管癌，腫瘤較小還沒有突破食管外層漿膜的或腫瘤位于下段一般可不結(jié)扎胸導(dǎo)管，而對于中晚期的中上段食管可常規(guī)給予胸導(dǎo)管預(yù)防性結(jié)扎，結(jié)扎部位選在膈上5 cm，這樣也可以避免由于結(jié)扎部位過高，避免胸導(dǎo)管的多分支結(jié)扎不全而失敗。

3．3 乳糜胸的診斷 乳糜胸由于其特異的臨床表現(xiàn)、引流液的理化性質(zhì)等一般在臨床上比較容易診斷。(1)臨床表現(xiàn):發(fā)生乳糜胸后患者一般都伴有不同程度的胸悶、氣短等癥狀，并且行胸片檢查提示伴有不同程度的上縱膈移位。隨著疾病的進(jìn)展患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸困難等癥狀。有時還伴有低蛋白血癥及內(nèi)環(huán)境紊亂的變現(xiàn)。(2)引流液改變:術(shù)后早期引流液一般為淡血性，隨著時間推移，引流液量逐漸增多，有時一天大于2 000m l。引流液的顏色也有原先的淡紅色變?yōu)槿榘咨?，如果此時給予胃管內(nèi)注入脂肪乳劑，引流液明顯增多并變渾濁，就可以明確診斷。(3)引流液涂片:行蘇丹Ⅲ染色后顯微鏡下可以看清亮的脂肪滴的存在。(4)乙醚萃取實驗:取引流液5m l裝入試管內(nèi)加少許乙醚進(jìn)行震蕩，引流液由渾濁變?yōu)槌吻?，就可以診斷為乳糜胸。本組行引流液乳糜試驗，結(jié)果均為陽性。

3．4 乳糜胸的治療 胸腔引流量的多少是選擇治療方式的依據(jù)。目前不同學(xué)者對于保守治療和手術(shù)治療的分界值還有爭論。有的學(xué)者認(rèn)為引流量在400 ml/d以下者可采取保守治療［6］，也有的學(xué)者認(rèn)為低于1 000 m l/d的可以采取保守治療［7］，近年來也有學(xué)者提出早期應(yīng)積極行手術(shù)根治治療。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為對于引流量小于600 ml/d且營養(yǎng)狀態(tài)較好的可以采取保守治療，若1周后引流量沒有明顯減少，改行手術(shù)治療。治療方法包括禁食、胃腸外營養(yǎng)的支持、補(bǔ)充白蛋白、糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂。給予胸腔注射粘連劑，可能會造成局部粘連封閉胸導(dǎo)管的瘺口。但是我們認(rèn)為一般不主張使用，因為如果保守失敗的話，如再行手術(shù)勢必增加手術(shù)難度和風(fēng)險。手術(shù)治療可起到根治的效果，但是由于術(shù)后粘連及炎癥的刺激，有時術(shù)中很難找到胸導(dǎo)管的瘺口，我們一般在找不到明顯瘺口的情況下，不過分分離，以免造成對胃腸吻合口的影響，我們一般采取在隔上5 cm行胸導(dǎo)管結(jié)扎，這樣還可以避免由于個體差異或存在變異側(cè)支而導(dǎo)致的結(jié)扎不全。

總之，乳糜胸是食管癌術(shù)后的一種嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥，往往伴有低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂存在，如不能及時診斷及治療，病情會急劇惡化而危及生命。臨床上發(fā)生乳糜胸后一般比較容易診斷，主要是對其的預(yù)防及治療。手術(shù)者要熟悉胸導(dǎo)管的解剖特點及可能的變異情況，術(shù)中操作要輕柔，避免大束的結(jié)扎組織，避免對胸導(dǎo)管的損傷。對于較大的中晚期腫瘤，術(shù)中可常規(guī)行胸導(dǎo)管的預(yù)防性結(jié)扎，結(jié)扎部位盡量選在隔上5 cm相當(dāng)于第8、9胸椎水平，防止由于胸導(dǎo)管的變異導(dǎo)致結(jié)扎不全。

1 Sauvanet A．Surgery technique preventive ligation of the tho-racic duct during esophagectomy for caner．Ann Chir，2002，127:228-231．

2 王云平，杜新艷．促凝藥物胸腔注射治療食管癌術(shù)后乳糜胸的護(hù)理．河北醫(yī)藥，2008，30:900．

3 Kutlu CA，Sayar A，Olgac G，et al．Chylothorax:a complication following lung resection in patients with NSCLC chylothorax following lung resection．Thorac Cardiovasc Surg，2003，51:342-345．

4 傅劍華，胡袆，黃偉釗，等．預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用的評價．癌癥，2006，25:728-730．

5 楊立偉，何明，陳龍奇．食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管預(yù)防結(jié)扎連續(xù)1031例無乳糜胸手術(shù)經(jīng)驗．中國腫瘤臨床，2006，11:636-637．

6 趙峻，張德超，汪良駿，等．肺癌與食管癌術(shù)后乳糜胸的比較．中華外科雜志，2003，41:47-49．

7 AlexG．Little．易定華主譯．心胸外科并發(fā)癥的預(yù)防與處理．第1版．西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005．151-168．