原發(fā)性肝癌患者實(shí)施連硬復(fù)合全麻手術(shù)的護(hù)理配合

張英梅 王合梅

原發(fā)性肝癌(肝癌)是最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率尚有增高的趨勢。本病發(fā)生于任何年齡，以40～49歲最多，多見于男性，男女之比為2∶1～5∶1［1］。目前，各種治療手段中，手術(shù)切除是唯一可能取得長期生存機(jī)會(huì)的治療方法［2］。但是對于肝癌切除患者，無論是手術(shù)操作還是麻醉過程，都會(huì)對肝功能產(chǎn)生不同程度影響，進(jìn)而影響到疾病愈后和患者的生存率。肝癌手術(shù)選用連硬加氣管插管全身麻醉，這一復(fù)合全麻具有全身干擾少，且術(shù)野暴露充分與肌肉松弛良好的特點(diǎn)，全身麻醉藥物用量少，使肝血流的影響明顯減少，連硬導(dǎo)管還可留作術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)［3］。由于對手術(shù)患者采用兩種麻醉方法，所以對手術(shù)室護(hù)士的圍手術(shù)期護(hù)理提出了更高的要求，在手術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)及麻醉的特點(diǎn)進(jìn)行配合與護(hù)理，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選擇我院2009年2至8月肝癌患者60例，男48例，女12例;年齡32～68歲，平均年齡54歲。查體無任何癥狀2例，其余58例均有不同程度的肝區(qū)持續(xù)性鈍痛，乏力，營養(yǎng)不良等癥狀。術(shù)前對患者的全身狀況及麻醉耐受力進(jìn)行全面評估，美國醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。麻醉選用連硬復(fù)合全麻。根據(jù)患者肝硬化的程度，腫瘤的部位、大小等決定不同的術(shù)式，其中左半肝切除4例，右半肝切除2例，其余均為肝葉或肝段切除。

1．2 麻醉方法 患者入室后監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度，心電圖，麻醉醫(yī)師于 T8～9行硬膜外穿刺置管，試驗(yàn)量用1．6%利多卡因5 ml，5 min后，測試平面確定出現(xiàn)平面且無全脊麻后，靜脈依次注入芬太尼 0．02 μg/kg、異丙酚 1．5 ～2 mg/kg、注射用順苯磺酸阿曲庫銨0．15 mg/kg誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，而后接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械呼吸并吸入異氟醚及靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼(0．5 ～2)μg·kg－1·min－1維持麻醉，以阿曲庫銨0．3 mg/kg維持肌松，每隔1 h于硬膜外注入0．25%羅哌卡因5 ml。

1．3 結(jié)果 手術(shù)平均時(shí)間2．5 h，患者蘇醒順利，未出現(xiàn)躁動(dòng)、蘇醒延遲等并發(fā)癥，術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛效果良好，患者恢復(fù)順利。

2 護(hù)理

2．1 麻醉前的準(zhǔn)備 麻醉前的準(zhǔn)備主要是為了了解麻醉方法，安撫患者，消除或減輕患者對麻醉與手術(shù)產(chǎn)生的恐懼和緊張心理，以減少麻醉并發(fā)癥，利于麻醉的誘導(dǎo)與維持，減少麻醉意外的發(fā)生［4］。

2．1．1 心理護(hù)理:巡回護(hù)士術(shù)前1 d到病房進(jìn)行訪視，了解病情及患者的精神狀態(tài)。患者入院初期主要盼望早日手術(shù)，當(dāng)手術(shù)日期確定之后即出現(xiàn)緊張、焦慮和恐懼情緒，此負(fù)性情緒在術(shù)前晚達(dá)到高峰［5］，不同情緒的心理波動(dòng)可使患者情緒激動(dòng)或徹夜難眠，導(dǎo)致中樞或交感神經(jīng)活動(dòng)過度，麻醉手術(shù)耐受力明顯削弱，術(shù)中術(shù)后容易出現(xiàn)休克?；颊叩男睦碜o(hù)理從關(guān)愛、安慰、解釋和鼓勵(lì)著手，酌情恰當(dāng)解釋手術(shù)及麻醉的目的與方法，可能出現(xiàn)的問題以及如何配合治療。鼓勵(lì)患者和家屬提出問題，針對存在的顧慮和疑問進(jìn)行耐心交談，以解除或減輕患者的思想顧慮和焦慮情緒，過度緊張不能自拔的患者，晚間可給適量的鎮(zhèn)靜藥。建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的合作與信任，可使麻醉醫(yī)師順利進(jìn)行麻醉，提高圍手術(shù)期麻醉的安全。

2．1．2 術(shù)前教育:告知患者術(shù)前12 h開始禁食水，以保證胃徹底排空，防止術(shù)中或術(shù)后發(fā)生反流，嘔吐，避免誤吸或窒息等意外;檢查患者有無活動(dòng)假牙，囑其進(jìn)手術(shù)室前要摘下，以防麻醉時(shí)脫落，甚至被誤入氣管或嵌頓于食管;指導(dǎo)患者做好口腔衛(wèi)生，早晚刷牙，防止呼吸道的一般細(xì)菌帶入下呼吸道，在患者抵抗力下降時(shí)引起肺部感染;檢查患者手術(shù)及麻醉穿刺點(diǎn)附近的皮膚是否完整，有無皮膚病，有無感染，檢查有無脊柱的畸形;囑患者洗澡清潔皮膚，減少術(shù)后感染的危險(xiǎn)，注意保暖不要感冒。

2．1．3 適應(yīng)行為訓(xùn)練:指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練(深呼吸法，嘆氣法，沉思法等)，調(diào)節(jié)和減輕壓力，使患者達(dá)到安靜狀態(tài)，有很好的抗應(yīng)激效果。指導(dǎo)患者進(jìn)行胸、腹式呼吸，咳嗽，咳痰，翻身，床上大小便的練習(xí)。吸煙患者術(shù)前24～48 h戒煙，可降低碳氧血紅蛋白含量，促進(jìn)組織氧的輸送，麻醉前加強(qiáng)自主呼吸的鍛煉，叩胸或做霧化吸入，有助于分泌物排出，增加肺容量。幫助患者進(jìn)行硬膜外穿刺體位的練習(xí)，指導(dǎo)患者側(cè)臥位，俯首抱膝，使腰背部向后弓成弧行，棘突間隙張開便于穿刺。

2．2 術(shù)中麻醉護(hù)理配合 患者入室前調(diào)整好手術(shù)間的溫度及濕度，熱情接待患者，進(jìn)行必要的查對，繼續(xù)心理支持，減少患者不必要的暴露，保護(hù)患者的自尊心。協(xié)助醫(yī)師連接血壓、心電和血氧監(jiān)測，連接吸引裝置保證吸引通暢，檢查麻醉及手術(shù)用物是否齊全，提前配好有效濃度的各種急救藥品，貼好明確標(biāo)簽。

2．2．1 連續(xù)硬膜外阻滯的護(hù)理:硬膜外阻滯是將局麻藥注入硬脊膜外腔，使脊神經(jīng)根產(chǎn)生暫時(shí)的麻痹［6］。硬膜外阻滯一旦發(fā)生全脊麻，常導(dǎo)致呼吸循環(huán)驟停，因此在麻醉前要備好氣管插管器械，給氧裝置以及急救藥品。麻醉醫(yī)師備一次性硬膜外穿刺包，巡回護(hù)士協(xié)助打包并準(zhǔn)備消毒液和局麻藥，穿刺前須嚴(yán)格皮膚消毒，醫(yī)師帶無菌手套，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染引發(fā)硬膜外膿腫。協(xié)助患者擺放麻醉體位，并在床旁照看，防止墜床，鼓勵(lì)患者放松，配合醫(yī)師的操作。打局麻藥，穿刺，置管時(shí)要提前告訴患者，并囑患者如有不適請說明不可隨意改變體位。穿刺時(shí)要密切觀察患者的面色、表情、呼吸等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。穿刺置管成功，擦凈穿刺部位皮膚的消毒液及血漬，粘貼固定導(dǎo)管的位置，防止移動(dòng)，滑脫，折斷。協(xié)助患者恢復(fù)仰臥位，約束帶固定患者防止墜床。硬膜外導(dǎo)管注入1．6%利多卡因5 ml作為試驗(yàn)量，5 min后，針刺皮膚測痛測試麻醉平面，排除全脊麻征象后，分次追加局麻藥達(dá)到手術(shù)要求范圍。為預(yù)防硬膜外阻滯的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致阻滯平面異常升高或全脊麻，以及穿刺誤入血管內(nèi)引起的局麻藥毒性反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸循環(huán)驟停，麻醉前一定要建立靜脈通道，保證意外情況下液體能及時(shí)輸入，保證有通暢的搶救用藥通路。

2．2．2 全麻經(jīng)口氣管插管的護(hù)理配合:協(xié)助醫(yī)師檢查麻醉呼吸機(jī)，監(jiān)測儀，準(zhǔn)備麻醉面罩，貯氣囊，呼吸螺紋管，接頭等麻醉用物;準(zhǔn)備全麻用藥及合適型號的氣管插管(經(jīng)口氣管導(dǎo)管成年男性一般選擇 8．0 ～9．0，女性選擇 7．0 ～8．0 的導(dǎo)管)，用潤滑劑潤滑導(dǎo)管前端，防止聲門、氣管黏膜擦傷;檢查喉鏡電珠是否明亮;吸引器連接吸痰管，檢查吸引是否通暢;備好導(dǎo)管芯，牙墊，插管鉗。麻醉前應(yīng)關(guān)閉手術(shù)間門，停止不必要的交談，保持室內(nèi)安靜，再次檢查活動(dòng)假牙是否取出，如有松動(dòng)的牙齒可用絲線系好，防止脫落引發(fā)意外。協(xié)助靜脈給藥，進(jìn)行靜脈快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)期用藥劑量大，機(jī)體狀態(tài)的變化及麻醉藥對心血管的作用影響劇烈，易出現(xiàn)躁動(dòng)，喉痙攣等并發(fā)癥，巡回護(hù)士要在床旁看護(hù)，密切觀察患者血壓，脈搏，血氧的變化。肌松藥后，患者自主呼吸消失，插管前用面罩正壓吹氧，不適當(dāng)?shù)母邏簹饬魇弓h(huán)咽括約肌開放，使胃迅速漲氣［7］，為預(yù)防反流引起誤吸和吸入性肺炎，護(hù)士用手掌壓住胃部，并及時(shí)吸引胃管，消除胃部積存的大量空氣和胃液。體胖，頸短或喉結(jié)過高的患者，聲門暴露不良，護(hù)士可按壓喉結(jié)部位，有助看清聲門，根據(jù)患者的性別、年齡、氣管的粗細(xì)，選擇合適型號導(dǎo)管，及時(shí)協(xié)助醫(yī)師清除口咽分泌物，觀察患者有無通氣困難，聽雙肺呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度，積極主動(dòng)配合麻醉醫(yī)師，盡量縮短插管時(shí)間，減少患者的痛苦，保證插管順利進(jìn)行［8］。插管成功連接麻醉呼吸機(jī)，膠布妥善固定導(dǎo)管及牙墊，檢查導(dǎo)管是否通暢，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，一次吸痰時(shí)間不超過20 s。如遇困難插管，氟美松5～10 mg入壺，預(yù)防反復(fù)插管刺激喉頭引起創(chuàng)傷性水腫。

2．2．3 嚴(yán)密觀察，密切配合，嚴(yán)格記錄出入量:麻醉成功，配置肝素鹽水，協(xié)助醫(yī)師頸內(nèi)靜脈穿刺，建立右頸內(nèi)靜脈雙腔通路，監(jiān)測中心靜脈壓;協(xié)助有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺連接動(dòng)脈監(jiān)測。術(shù)中及時(shí)給藥，熟練使用輸液泵。①肝癌手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及液體平衡常波動(dòng)顯著，所以對這些患者應(yīng)有充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的術(shù)中監(jiān)測，護(hù)士要熟練掌握各種監(jiān)測數(shù)值，術(shù)中密切關(guān)注血壓，心率及氧飽和度的變化和皮膚顏色的變化［9］，至少5 min測1次動(dòng)脈血壓和心率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，協(xié)助醫(yī)師做出處理。②患者術(shù)前由于禁食的影響，往往處于循環(huán)容量欠缺的狀態(tài)，因此麻醉誘導(dǎo)前后30 min內(nèi)應(yīng)輸入平衡液500～800 ml，確保麻醉誘導(dǎo)期間輸入無其它溶質(zhì)(如抗生素)的平衡液，以防過敏反應(yīng)引起的循環(huán)變化被誘導(dǎo)時(shí)的變化所掩蓋，確保誘導(dǎo)期循環(huán)的穩(wěn)定。③肝癌手術(shù)創(chuàng)傷大，患者肝功能較差，術(shù)中易出血。保持通暢的液路，準(zhǔn)確記錄出入量是巡回護(hù)士基本的職責(zé)，醫(yī)師根據(jù)術(shù)中失血情況，患者的血壓及尿量，及時(shí)補(bǔ)充晶體、膠體液，必要時(shí)輸血。血容量易受失血和大血管阻斷與放松的影響，護(hù)士要特別記錄阻斷肝門的時(shí)間，阻斷肝門前后的血壓及尿量，維持尿量在30～50 ml/h。術(shù)中良好的循環(huán)管理，平穩(wěn)的血流動(dòng)力狀態(tài)，充分的組織灌注，是術(shù)后患者迅速康復(fù)的重要保證。④麻醉中體溫的保持恒定對手術(shù)成功至關(guān)重要。體溫易受外界環(huán)境的影響，體溫下降后，全身麻醉時(shí)麻醉程度易加深，使麻醉蘇醒時(shí)間延遲，術(shù)后肺部并發(fā)癥易增加［10］。為防止體溫下降，將室溫保持在23～25℃［11］，術(shù)中用到的各種液體，包括輸液，沖洗液，血液都先加熱到37℃左右才用［12］，除手術(shù)區(qū)外，身體其它部位注意覆蓋衣物及毛毯減少散熱，使體溫保持在正常范圍。

2．2．4 麻醉恢復(fù)期的護(hù)理配合:肝癌手術(shù)結(jié)束前要維持穩(wěn)定的麻醉，不要過早讓患者蘇醒，術(shù)畢打好腹帶再減淺麻醉，防止咳嗽躁動(dòng)引起傷口裂開。當(dāng)患者的呼吸通氣量，咳嗽，吞咽反射恢復(fù)正常，呼喚能應(yīng)時(shí)，方可拔管。協(xié)助醫(yī)師吸痰拔管，將患者頭偏向一側(cè)防止分泌物誤吸，同時(shí)密切觀察呼吸道是否通暢，皮膚粘膜色澤是否紅潤，脈搏、血壓是否平穩(wěn)，徹底吸凈氣管及口鼻分泌物，預(yù)防嗆咳或喉痙攣，面罩吸氧，預(yù)防低氧血癥。拔管后密切觀察患者的呼吸頻率，幅度及氧飽和度5～10 min，一切正常方可將患者護(hù)送至病房。硬膜外復(fù)合全麻，患者蘇醒尤為有利，因?yàn)槁?lián)合麻醉減少了全麻藥的用量，使患者術(shù)畢清醒速度明顯加快;硬膜外阻滯的良好鎮(zhèn)痛作用，使患者蘇醒階段更加舒適，蘇醒質(zhì)量提高，且硬膜外阻滯阻斷了應(yīng)激反應(yīng)所必要的神經(jīng)，保護(hù)患者心臟功能，避免蘇醒期高血壓和心動(dòng)過速的發(fā)生［7］。

3 討論

麻醉的臨床目標(biāo)即是為患者提供心理和身體的保護(hù)，使其免受手術(shù)傷害性刺激引起的不良反應(yīng)，對待這些反應(yīng)需要術(shù)前，術(shù)后的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和術(shù)中適當(dāng)和完善的麻醉。硬膜外復(fù)合全麻應(yīng)用于肝癌切除，可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高肝癌切除患者肝血供和氧供，降低術(shù)中肝臟缺血性損害，從而起到保護(hù)肝功能，改善患者預(yù)后的作用。肝癌切除手術(shù)由手術(shù)室，麻醉科和肝膽外科共同完成，要求手術(shù)室護(hù)士不但具有基礎(chǔ)配合技巧，還應(yīng)具備熟練的麻醉，肝膽外科配合技巧，及時(shí)準(zhǔn)確的實(shí)施護(hù)理措施，從而保證麻醉成功，手術(shù)順利，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 韓硬海，李樹桐主編．臨床肝臟病學(xué)．第1版．濟(jì)南:山東科學(xué)出版社，2004．477．

2 嚴(yán)仲瑜，萬遠(yuǎn)廉主編．消化道腫瘤外科學(xué)．第1版．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003．452．

3 孫大金，杭燕南主編．實(shí)用臨床麻醉學(xué)．第1版．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001．810．

4 魏革，劉蘇君主編．手術(shù)室護(hù)理學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．173．

5 周郁秋主編．護(hù)理心理學(xué)．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．154-156．

6 艾登斌主編．簡明麻醉學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．271-272．

7 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編．現(xiàn)代麻醉學(xué)．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．1011-1013．

8 王靜，王立，劉美霞．口腔頜面手術(shù)中潛在危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策．護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5:84-85．

9 姚燕婷，王昱潔，劉名荃．全麻控制性低血壓行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的護(hù)理．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22:50-51．

10 先世醇．小兒漏斗胸85例手術(shù)配合體會(huì)．護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5:85-86．

11 董鳳歧總主編．現(xiàn)代護(hù)理基礎(chǔ)與臨床/手術(shù)室．第1版．北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2008．84．

12 趙軍梅，耿淑琴，陶仁海．整體護(hù)理在小兒手術(shù)中的應(yīng)用．河北醫(yī)藥，2009，31:2513-2514．