導(dǎo)管射頻消融治療房顫 40例的手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)

楊 莉 郭云萍 谷巖梅

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常,高齡人群發(fā)病率達(dá) 8%以上。隨著我國(guó)人口的老齡化,心房顫動(dòng)的發(fā)病率逐年增加,心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心功能衰竭和血栓栓塞,致死率和致殘率高,給患者帶來了終身痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。導(dǎo)管射頻消融治療房顫是近 10年來臨床心臟電生理學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)之一。研究表明,三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融可治愈房顫,改善患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量和心功能,也可能提高患者的存活率[4],是治療房顫的一項(xiàng)突破性技術(shù)。2009年 1～12月我院應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)為 40例房顫患者進(jìn)行了射頻消融術(shù),取得較好療效,現(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者 40例,男 24例,女 16例。年齡 24～76歲,平均(55.5±13.1)歲。40例中陣發(fā)性房顫 35例,慢性房顫 5例。35例陣發(fā)性房顫患者房顫病史 1～10年,平均(4.5±1.5)年。5例慢性房顫持續(xù)時(shí)間分別為 3,8,12,18,24個(gè)月,該 5例患者在慢性房顫前有陣發(fā)性房顫史 5,7,8,9,11年。40例患者均經(jīng)普羅帕酮、胺碘酮、維拉帕米或莫雷西嗪等一種或多種藥物治療無效、控制不滿意或不能耐受藥物治療。40例患者均無合并甲亢,其中合并高血壓病 10例,合并糖尿病 3例。

1.2 方法

入院后完成常規(guī)化驗(yàn),包括血、尿、便常規(guī),電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶、血脂、血糖,凝血功能,血型、輸血前常規(guī);常規(guī)檢查胸片、心臟彩超、心電圖;特殊檢查包括甲狀腺功能、動(dòng)態(tài)心電圖,術(shù)前 24 h行食道超聲檢查了解左心房有無血栓。40例患者中,3例陣發(fā)性房顫采用Lasso導(dǎo)管指導(dǎo)下的肺靜脈節(jié)段性電隔離術(shù),13例陣發(fā)性房顫和 3例慢性房顫采取Carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈消融及/或左房、右房線性消融,19例陣發(fā)性房顫和 2例慢性房顫采用 EnSite三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的“7或 O”型左房線性消融或(和)右房峽部消融。術(shù)中在 2%利多卡因局部麻醉下穿刺靜內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈和(或)股靜脈等放置冠狀竇電極、右室電極和大頭導(dǎo)管和(或)標(biāo)測(cè)起搏和(或)Lasso電極。消融前和消融過程中由麻醉科醫(yī)師根據(jù)患者反應(yīng)給予芬太尼和(或)咪唑安定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。其中 2例患者 Lasso標(biāo)測(cè)電極證實(shí)為完全性肺靜脈電隔離,房顫節(jié)律未見明顯變化,經(jīng)靜脈注射心律平70mg,安定鎮(zhèn)定后行 300 J同步電復(fù)律,恢復(fù)竇性心律,過程順利。

1.3 結(jié) 果

本組 40例患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房顫術(shù)中消融成功率 100%,無術(shù)中并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合及護(hù)理

2.1 物品準(zhǔn)備

導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)了解患者病情,熟悉手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,準(zhǔn)備好所需的各種特殊介入材料、搶救器材及藥品,如:心電圖機(jī)、除顫器、臨時(shí)起搏器、吸痰器等處于緊急備用狀態(tài)。協(xié)助粘貼Carto背部參考電極,連接多功能監(jiān)護(hù)儀、生理記錄儀、射頻消融儀、程控刺激儀、配制 1:1肝素鹽水 3 000m l備用。

2.2 心理護(hù)理

房顫可引起血栓栓塞及心力衰竭,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命[5]?；颊呱钪款澋膰?yán)重危害性,在藥物治療無法轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇性心律時(shí),選擇了經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療。但由于害怕手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)費(fèi)用高且對(duì)手術(shù)成功率的擔(dān)心,使患者和家屬常感緊張、恐懼、焦慮。因此,術(shù)前應(yīng)與患者和家屬反復(fù)溝通,調(diào)整患者的心理狀態(tài),消除“未知”。詳細(xì)介紹房顫的新進(jìn)展、經(jīng)導(dǎo)管消融技術(shù)的手術(shù)過程和術(shù)中需要的配合,以及術(shù)后有可能發(fā)生的并發(fā)癥以及相關(guān)防范處理措施,使患者和家屬對(duì)導(dǎo)管消融治療房顫有一個(gè)較全面的理解和充分的準(zhǔn)備,能更好的配合手術(shù)。術(shù)中間斷和患者交流、溝通,鼓勵(lì)患者說出不適,解答患者疑惑。

2.3 留置尿管

因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),需 4～6 h;術(shù)中大量應(yīng)用 1:1肝素鹽水灌注,使尿量增加,因此術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿,防止術(shù)中污染手術(shù)區(qū)域及防止患者因尿潴留引起的不適。

2.4 建立靜脈通路

在手術(shù)操作者的對(duì)側(cè)建立有效的靜脈通路,必要時(shí)建立兩條靜脈通路。采用靜脈留置針外接三通及延長(zhǎng)管的方法,以備術(shù)中麻醉、用藥、輸液方便及時(shí)。給藥過程中要熟練各通路之間的配伍禁忌,給藥方式,嚴(yán)格“三查七對(duì)”,杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。同時(shí)為防止術(shù)后拔管時(shí)出現(xiàn)低血壓容量狀態(tài)或嚴(yán)重的疼痛性迷走反射發(fā)生在重新進(jìn)行電生理檢查評(píng)價(jià)消融終點(diǎn)時(shí),應(yīng)加快生理鹽水輸液速度,適當(dāng)補(bǔ)充血容量,為結(jié)束操作拔管時(shí)做準(zhǔn)備。

2.5 熟練掌握操作步驟,密切注意觀察術(shù)者操作的過程和意圖,及時(shí)主動(dòng)的進(jìn)行各項(xiàng)配合

因術(shù)中患者隨時(shí)都會(huì)有不適感覺,如在試驗(yàn)性藥物(異丙腎上腺素)及進(jìn)行電生理檢查電刺激時(shí),會(huì)有心慌、心跳刺激感覺;在進(jìn)行房間隔穿刺時(shí)有可能會(huì)誘發(fā)迷走神經(jīng)反射,表現(xiàn)為心率、血壓下降等。要告知患者這些屬于正常反應(yīng),以消除其緊張情緒,能給予最佳配合,故要加強(qiáng)術(shù)中巡視,重視患者主訴,耐心詢問患者的耐受程度,發(fā)現(xiàn)病情及設(shè)備異常,及時(shí)報(bào)告術(shù)者并給予處理。

2.6 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度及患者的情緒變化

心電血壓監(jiān)測(cè)主要是記錄手術(shù)過程中患者體表及心內(nèi)電圖的變化情況,利于術(shù)者準(zhǔn)確地尋找靶點(diǎn),判斷放電消融的結(jié)果。放電消融時(shí)密切觀察患者生命體征及反應(yīng),詳細(xì)記錄放電次數(shù)、時(shí)間、功率、電流、阻抗值、溫度等參數(shù),防止房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生[6],并密切觀察 X線影像有無心影擴(kuò)大,胸腔液平及肺臟的壓縮情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無房室傳導(dǎo)阻滯、心包填塞、心肌穿孔等并發(fā)癥。同時(shí)因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),患者會(huì)在檢查床上發(fā)生挪動(dòng)。造成體表電極片接觸不良,顯示器心電圖出現(xiàn)干擾波,難以鑒別,這時(shí)應(yīng)立即去查看患者神志與實(shí)際情況,排除干擾。

2.7 預(yù)防血栓栓塞

為了減少血栓栓塞的并發(fā)癥,抗凝治療應(yīng)貫穿術(shù)中,房間隔穿刺成功后即刻靜脈注射肝素5 000U,以后追加1 000U/h,以預(yù)防血栓形成。術(shù)中應(yīng)用肝素鹽水灌注泵,保證肝素鹽水灌注通暢,預(yù)防術(shù)中血栓栓塞形成。

2.8 疼痛的護(hù)理

射頻放電消融時(shí)所致疼痛雖屬正?，F(xiàn)象,但由于疼痛術(shù)者不得不中斷操作,不僅增加了消融的次數(shù),影響消融效果,而且會(huì)延長(zhǎng)操作時(shí)間,同時(shí)疼痛使患者煩躁不安,可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位,增加并發(fā)癥的可能性,因此單純局麻患者在術(shù)中應(yīng)充分放松、勿挪動(dòng)身體,并觀察患者反映,給予靜脈注射嗎啡 3～5mg或?qū)⑾谀芰拷档?防止疼痛引起迷走發(fā)射機(jī)影響射頻消融治療的效果。

3 結(jié) 論

隨著導(dǎo)管射頻消融治療,房顫技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展,射頻消融房顫技術(shù)已具有較高的成功率及較低的并發(fā)癥發(fā)生率,越來越多的患者愿意接受介入治療。但該治療方法操作繁瑣,術(shù)中所用的介入材料及儀器種類繁多,且有一定風(fēng)險(xiǎn),因此,需要高水平的導(dǎo)管技術(shù)和高質(zhì)量的護(hù)理配合,護(hù)士必須熟練掌握操作流程,以提供準(zhǔn)確、預(yù)見性的護(hù)理配合。這也給導(dǎo)管室的護(hù)士提出了更高的要求,護(hù)士不僅要不斷提高專業(yè)理論知識(shí)和技能,還要熟練使用各種儀器,掌握與患者的溝通技巧,開展健康教育,細(xì)致準(zhǔn)確的觀察病情,為醫(yī)師提供及時(shí)有效的信息,是該項(xiàng)手術(shù)成功的重要保障。

[1] 胡大一,孫藝紅.心房顫動(dòng)的病因和流行病學(xué)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(3):163-164.

[2] 黃從新,馬長(zhǎng)生,楊延宗,等.心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議[J].中華心律失常學(xué)雜志,2006,10(10):167-197.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志,2003,31(12):913-916.

[4] 劉少穩(wěn).導(dǎo)管射頻消融可以作為心房顫動(dòng)的一線治療方法[J]中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(14):1145.

[5] 張代富,李 瑩,祁煒罡.陣發(fā)性心房顫動(dòng)的三維電解剖標(biāo)測(cè)指導(dǎo)左心房線性消融治[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2005,13(1):219-221.

[6] 金 蓮.射頻消融術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策[J].心腦血管防治,2006,6(3):203.