狼瘡腎炎患者合并神經(jīng)精神狼瘡的觀察及護(hù)理

胡 瑜，周建平，鄭淑瑛

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）可以出現(xiàn)各系統(tǒng)和臟器受損害的癥狀，其中腎臟和腦是最易受損的器官。約25%～75%患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，尤其是腦損害，出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀，稱之神經(jīng)精神性紅斑狼瘡（neuropsychiatric lupus erythematosus，NPSLE ）或系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病，是影響SLE患者生存率的重要危險(xiǎn)因素［1］。2006年1月至2008年12月，本院腎內(nèi)科收治11例狼瘡腎炎（LN）合并NPSLE患者，經(jīng)積極救治后10例患者癥狀緩解出院，1例患者因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院?，F(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，女10例，男1例；年齡22～56歲，平均年齡（38±2.6）歲；病程2～38月；均符合NPSLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，臨床表現(xiàn)：精神病樣反應(yīng)6例，抽搐、癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)4例，狼瘡性頭痛1例；均符合LN診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，臨床表現(xiàn)：腎病綜合征8例，無(wú)癥狀血尿或／和蛋白尿2例，慢性腎功能衰竭1例，急性腎功能衰竭2例；其他臨床表現(xiàn) ：發(fā)熱10例，體溫38.8～39.5°C，肺部感染8例，高血壓7例。

1.2 治療方法 采用大劑量甲潑尼松沖擊治療（0.5～1.0g／d），連續(xù)治療3d后改用潑尼松龍1.0mg／（kg·d）口服；環(huán)磷酰胺沖擊治療，劑量為0.6～1.0g／次，2周1次，后改為每月1次；5例患者加用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，1例加用血漿置換治療。肺部感染患者使用特治星4.5g靜脈滴注2次／d，用至體溫正常1周后停藥；高血壓患者使用洛丁新或科素亞等治療。

2 觀察及護(hù)理

2.1 癲癇發(fā)作的觀察及護(hù)理 癲癇發(fā)作時(shí)患者意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉、全身肌肉強(qiáng)直、呼吸道分泌物增多及伴有植物神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為出汗、血壓升高、呼吸急促、呼吸暫停等，如處于低氧狀態(tài)，表現(xiàn)為紫紺、抽泣樣呼吸。為保持患者呼吸道通暢，將頭偏向一側(cè)，牙墊或開口器放置上下磨牙間，防止患者咬傷舌頭，及時(shí)清除分泌物，防止窒息；高濃度吸氧，以迅速提高氧分壓，改善低氧狀況；立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射地西泮10～20mg，控制抽搐，推注速度以1mg／min為宜，同時(shí)觀察患者呼吸情況；做好安全護(hù)理，抽搐時(shí)適當(dāng)約束，保護(hù)好頭部、肢體，防止骨折、關(guān)節(jié)脫臼等外傷；各種不良刺激均可誘發(fā)癲癇再次發(fā)作，因此，各種操作要輕穩(wěn)，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激，限制探視人員，避免言語(yǔ)刺激，使患者處于安靜和舒適的環(huán)境中；備好搶救用品，如吸痰器、人工呼吸皮囊等，以備不時(shí)之需。本組4例出現(xiàn)癲癇癥狀，經(jīng)上述處理后，癥狀得到控制。

2.2 精神癥狀的觀察及護(hù)理 患者合并NPSLE時(shí)，表現(xiàn)為幻覺、躁狂、憂郁及識(shí)別障礙、記憶障礙、注意力減退。及時(shí)評(píng)估患者的頭痛、精神癥狀，對(duì)躁動(dòng)者進(jìn)行約束，加強(qiáng)巡視，避免一切不安全因素，進(jìn)行特殊檢查時(shí)應(yīng)護(hù)送；與清醒患者進(jìn)行交流，鼓勵(lì)患者訴說(shuō)心理感受，發(fā)泄內(nèi)心不滿，護(hù)士應(yīng)采用積極、鼓勵(lì)、暗示性的語(yǔ)言，穩(wěn)定患者情緒，要求家屬積極配合。本組6例出現(xiàn)精神癥狀，經(jīng)上述處理后，情緒穩(wěn)定。

2.3 高血壓的觀察及護(hù)理 高血壓不僅是LN患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也增加SLE患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。因此，遵醫(yī)囑用抗高血壓藥，定期監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)格控制水鈉攝入，鹽攝入量小于3g／d，腌制品及醬油都應(yīng)限制，伴有尿少、水腫者需記錄出入量；保持大便通暢，忌用力排便。本組7例患者入院時(shí)血壓波動(dòng)于155～178／96～105mmHg，有頭痛、頭暈、乏力等癥狀，給予上述對(duì)癥處理后，患者血壓控制在130～140／78～90mmHg。

2.4 感染的觀察及護(hù)理 患者皆接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，加上患者本身免疫功能紊亂，防治感染尤為重要，是提高NPSLE生存率的關(guān)鍵因素之一［5］。嚴(yán)格消毒隔離，室內(nèi)定期通風(fēng)和消毒；認(rèn)真做好口腔護(hù)理，有鵝口瘡時(shí)及時(shí)處理；每日仔細(xì)檢查皮膚，勤翻身，防止壓瘡的發(fā)生，保持肛周、會(huì)陰清潔；注意保暖，避免受涼。對(duì)于肺部感染患者，維持適宜的室溫（18～20°C）與濕度（50%～60%），以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御能力；定時(shí)給予患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰；遵醫(yī)囑使用腎毒性小的抗生素；監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫＞38.5°C者給予物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑使用退熱劑，出汗時(shí)及時(shí)補(bǔ)充水分；定期復(fù)查血常規(guī)。本組8例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)上述處理后，患者咳嗽、咳痰消失，肺部聽診呼吸音恢復(fù)正常，肺部CT檢查顯示炎癥大部分吸收。

2.5 急性腎功能衰竭的觀察及護(hù)理 急性腎功能衰竭是LN活動(dòng)及重癥狼瘡的表現(xiàn)，也是影響SLE患者生存率的重要危險(xiǎn)因素［6］。讓急性腎功能衰竭患者絕對(duì)臥床休息，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察24h尿量的變化，少尿期禁用含鉀較多的食物及藥物，定期檢查腎功能、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力。本組2例急性腎功能衰竭，1例經(jīng)進(jìn)行血漿置換后轉(zhuǎn)危為安，1例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。

2.6 用藥護(hù)理 實(shí)施甲潑尼松沖擊治療時(shí)要將藥液在1.0～1.5h靜脈滴注完，滴注太快可導(dǎo)致突然心搏停止而死亡，且要求在晨8時(shí)治療，以減少對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用；滴注過程每15～30min監(jiān)測(cè)血壓及脈搏1次；觀察患者有無(wú)消化性潰瘍出血及精神變化、睡眠情況。使用環(huán)磷酰胺可能發(fā)生胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎等，在沖擊治療中加大輸液量，鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿；使用環(huán)磷酰胺第10～14天注意觀察血白細(xì)胞和肝功能的變化。本組患者未出現(xiàn)出血性膀胱炎，1例患者出現(xiàn)血白細(xì)胞輕度降低，經(jīng)口服強(qiáng)力生白片1周后恢復(fù)正常。

2.7 出院指導(dǎo) 按醫(yī)囑服藥，不得隨意停藥或減少藥物劑量；避免誘發(fā)SLE復(fù)發(fā)因素，外出時(shí)穿長(zhǎng)袖衣、長(zhǎng)褲及戴帽、戴有色眼鏡，以減少陽(yáng)光對(duì)皮膚刺激，洗澡時(shí)水溫不宜過高，盡量不用化妝品；定期門診復(fù)查，出現(xiàn)精神異常、抽搐、頭痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮損加重等癥狀，立即到醫(yī)院就診。

3 小 結(jié)

NPSLE是SLE患者較為常見且危重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率高，是SLE患者三大致死原因之一。高血壓、肺部感染和急性腎功能衰竭是合并NPSLE的LN患者死亡的危險(xiǎn)因素，必須加強(qiáng)對(duì)此類危重患者的觀察和護(hù)理，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，預(yù)防復(fù)發(fā)，以降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量及生存時(shí)間。

［1］Blaneo FJ，Gomez－Reino JJ，de la Mata J，et a1.Survival analysis of 306European Spanish patients with systemic lupus erythematosus［J］.Lupus，1998，7：159－163.

［2］ACR Ad Hoe Committee On Neuropsyehiatric Lupus Nomenclature.The American College of rheumatology nomenclature and cage definitions for neuropsychiatrie lupus syndrome［J］.Arthritis Rheum，1999，42：599－608.

［3］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：898.

［4］Ginzler E，F(xiàn)elson DT，Anthony JM，et a1.Hypertension increases the risk of renal deterioration in systemic lupus erythematosus［J］.J Rheumatol，1993，20：1694－1700.

［5］范維，呂良敬，鮑春德.神經(jīng)精神狼瘡預(yù)后相關(guān)因素的臨床分析［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2008，11（8）：482－485.

［6］Faco MM，Leone C，Campos LM，，et a1.Risk faetors associated with the death of patients hospitalized for juvenile systemic lupus erythematosus［J］.Braz J Med Biol Res，2007，40：993－1002.