早發(fā)型重度子癇前期患者的妊娠結局與護理

胡 引，邵衛(wèi)紅，姚亞艷，汪 麗，徐鑫芬

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

子癇前期是妊娠期特發(fā)性疾病，可引起多種并發(fā)癥，嚴重危害母嬰健康，尤其是早發(fā)型重度子癇前期患者，并發(fā)癥的發(fā)生率是晚發(fā)型重度子癇前期的2倍、圍生兒病死率是晚發(fā)型重度子癇前期的4倍［1］。重度子癇前期的特點是一觸即發(fā)的多系統(tǒng)受累［2］，護理上頗為棘手。2007年2月至2009年2月，本院收治109例早發(fā)型重度子癇前期患者，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組109例，符合早發(fā)型子癇前期（孕周≤34周）診斷標準［3］，年齡21～43歲，平均27.2歲；初產婦66例，經產婦43例；雙胎妊娠17例；入院時孕周＜28周1例、28～30周29例、31～34周79例。

1.2 實驗室檢查 患者均有低蛋白血癥，白蛋白＜30g／L，其中17例＜20g／L；99例24h尿蛋白定量≥2g，最高者達19.28g；37例乳酸脫氫酶及谷丙轉氨酶升高；10例肌酐＞100μmol／L，8例尿素氮＞7.8moml／L；49例紅細胞壓積≥35%，14例血紅蛋白＜100g／L，19例血小板＜10×109／L。

1.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 胎盤早剝25例，胸腹腔積液24例，產后出血8例，HELLP綜合征5例，腎功能衰竭1例。

1.4 母嬰結局 98例經治療后孕周延長5～37 d，結束妊娠時孕周≤30周19例、31～34周80例、＞34周10例；7例自然分娩，102例施行剖宮產結束妊娠，新生兒存活103例，體重850～2400g；108例順利出院，1例腎功能受損，行急診剖宮產術，術后尿量明顯減少，腎功能不全，使用藥物無效，轉外院腎內科行血液透析治療。

2 護 理

2.1 一般護理 安排單人病室，保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激，備開口器、壓舌板等急救物品；持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓變化，了解患者有無自覺癥狀，記錄24h出入量；做好生活護理。

2.2 用藥護理

2.2.1 解痙降壓藥的使用 降壓目的是預防孕婦出現(xiàn)子癇、腦出血等危險，防止母兒并發(fā)癥的發(fā)生。孕婦入院后立即予25%硫酸鎂40ml加5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，前30min內給予首劑4g，然后給維持量1～2g／h［4］，保證6h內輸完，能明顯降低母兒危險性［5］，同時觀察脈搏、呼吸、SpO2及自覺癥狀，并隨血壓變化調節(jié)用藥量，在同側肢體、同一體位用同血壓計測血壓，減少誤差。視情使用鹽酸烏拉地爾或鹽酸尼卡地平、硝酸甘油針，用藥前及用藥后5～15min測量血壓并記錄。109例靜脈降壓藥物使用時間3～15d，停用靜脈降壓藥物前30min給患者口服降壓藥，控制血壓在120～130／75～85mmHg。

2.2.2 人血白蛋白的使用 早發(fā)型重度子癇前期患者存在不同程度的低蛋白血癥，常輸注人血白蛋白以提高血漿蛋白含量，由于血漿膠體滲透壓提高，循環(huán)血量增加，容易引發(fā)心力衰竭，因此，輸注過程每10min觀察患者體位、呼吸、面色、精神狀態(tài)，注意有無咳嗽、咳痰及活動后胸悶，聽診肺部有無啰音；嚴格控制輸入速度，50ml藥液輸注時間必須＞30min。本組均靜脈補充人血白蛋白5～8d，未發(fā)生心力衰竭。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 胎盤早剝 嚴密觀察產科體征，如發(fā)生胎膜早破，詢問患者破膜時間和破膜時羊水的顏色、量；聽胎心1次／h，聽胎心時注意宮縮，如出現(xiàn)原因不明的胎心音異常、子宮張力增高、陰道持續(xù)少量流血或流出的羊水呈均勻淡粉紅色，或B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤增厚，應高度懷疑胎盤早剝，及時報告醫(yī)生。本組5例出現(xiàn)淡粉紅色羊水，6例少量陰道流血，行B超檢查證實是胎盤早剝；剖宮產術中發(fā)現(xiàn)胎盤早剝14例。

2.3.2 胸腹腔積液 胸腹腔積液影響肺的正常功能，表現(xiàn)為呼吸困難及SpO2下降。嚴密觀察患者呼吸及體位有無改變，每2～4h詢問患者的感覺，患者出現(xiàn)呼吸困難及SpO2下降及時報告醫(yī)生，行B超或X攝片檢查判斷是否存在胸腹水，并予鼻導管吸氧2～5L／min，若SpO2仍然無法保持在95%以上，改用面罩吸氧，氧流量8～10L／min，SpO2正常后根據(jù)呼吸狀況改用鼻導管吸氧，并逐漸停止。本組2例胸腔積液和22例腹腔積液，腹腔積液在剖宮產術中被證實，腹水量500～1800ml，經對癥處理及抽取積液，2～3d后癥狀緩解；2例胸腔積液在剖宮產術后確診，經對癥處理及靜脈輸入人血白蛋白，2d后SpO2恢復正常。

2.3.3 HELLP綜合征 HELLP綜合征是妊娠期高血壓的嚴重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點，典型表現(xiàn)為全身不適、右上腹疼痛、惡心嘔吐、出血，病情嚴重足以危及生命。加強巡視，觀察患者進食情況，詢問患者有無不適，檢查全身皮膚、黏膜有無出血傾向，注意各臟器功能的檢驗指標變化，發(fā)現(xiàn)異常立刻報告醫(yī)生。本組5例入院后1～2周確診HELLP綜合征，經積極治療及護理，預后皆好。

2.3.4 產后出血 子癇前期患者產后易宮縮乏力，妊娠期高血壓疾病可引起凝血功能障礙，因此要積極預防產后出血的發(fā)生。產后按醫(yī)囑使用縮宮素，每30min按摩子宮1次、每次5min；因母嬰分離，每小時幫助患者擠奶1次，每次15min，以促進子宮收縮；加強生命體征監(jiān)測，注意陰道流血量、性質。本組8例產后出血，出血量約500ml，經治療和護理，病情穩(wěn)定。

2.3.5 腎功能衰竭 全身小動脈痙攣是早發(fā)型重度子癇前期最基本的病理變化，又由于低蛋白血癥使大量蛋白質和液體從血管內轉移至組織間隙，從而使有效循環(huán)血量不足，易引發(fā)腎功能衰竭。因此，每班認真評估出入量，液體輸入的速度60～125ml／h，使尿量保持在60ml／h以上；為保證液體的準確輸入，使用精密輸液器及智能微泵；關注血腎功能及電解質檢查報告，避免使用腎毒性藥物。本組1例腎功能受損，行急診剖宮產術，術后尿量明顯減少，術后2d出現(xiàn)腎功能不全，使用藥物無效，轉外院腎內科行血液透析治療。

2.3.6 深靜脈血栓形成 妊娠期間血液呈高凝狀態(tài)，再加上臥床休息，因此，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。指導患者日間每小時做下肢主動運動，下肢按摩每日2次，每次10min，深呼吸運動每日4次，以利靜脈血液回流；每小時更換臥位1次，盡量左側臥位，期間允許10min左右的平臥位，以增加舒適感；每日測量雙側下肢同等部位周徑，觀察腫脹程度及差異變化，檢查肢體活動度及有無壓痛，觀察下肢皮膚溫度、顏色和足背動脈搏動；避免在下肢輸液，以免損傷血管內膜誘發(fā)血栓形成。本組49例紅細胞壓積≥35%，其中20例使用低分子肝素鈣皮下注射，所有患者無1例發(fā)生深靜脈血栓形成。

2.3.7 感染 患者存在嚴重的低蛋白血癥，抵抗力降低，加之使用激素、手術等因素，易導致感染。重視口腔、會陰、皮膚護理；每日測體溫4次；保持病室空氣新鮮，避免受涼，防止呼吸道感染；遵醫(yī)囑使用抗生素，并監(jiān)測血常規(guī)變化；注意觀察陰道分泌物、羊水或惡露性質，檢查宮體有無壓痛、切口有無紅腫等。本組患者未發(fā)生感染。

3 小 結

對于早發(fā)型重度子癇前期患者，認真做好全面的護理評估，監(jiān)測血壓變化，及時使用解痙降壓藥物，防止抽搐發(fā)生，同時加強并發(fā)癥的觀察及護理，以有效延長孕齡，預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Huang GS，Gebb JS，Einstein MK，et al.Accuracy of preoperative endometrial sampling for the detection of high－grdae endometial tumors［J］.Am J Obster Gynecol，2007，196：243.

［2］劉賽歐，董學新.B超預測Ⅲ級胎盤功能的可行性研究［J］.貴州醫(yī)藥，2002，26（6）：487－488.

［3］Cunningham FC，Gant NF，Leveno KJ，et al.Williams obstetrics［M］.21st ed.New York：Mc Gram－Hill Com，Inc，2001：569.

［4］Sibai BM.Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia：evidence from randomized trial［J］.Clin Obstet Gynecol，2005，48（2）：478－488.

［5］Maryland B.Report of the national high blood pressure education program working group on high blood pressure inpregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2000，183（1）：1－22.