膽結(jié)石誤診為心絞痛一例

樊麗榮

膽囊結(jié)石一般會(huì)引起上腹部或右上腹疼痛，有的可向右肩或胸背部放射，但引起心前區(qū)疼痛的較為少見(jiàn)，本例患者本身有高血壓病史，且臨床表現(xiàn)與心絞痛極為相似，容易產(chǎn)生誤診，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，62歲，于2009年4月8日因心前區(qū)疼痛來(lái)我院就診，主訴：輕微活動(dòng)(正常行走200m)即感覺(jué)左側(cè)鎖骨下至第五肋間疼痛，休息后癥狀緩解。疼痛時(shí)含服速效救心丸效果差，家族史既往史均有高血壓病史，血壓最高180/110mmHg。心電圖檢查：S-T段下移，心動(dòng)過(guò)緩，心率48次/分，律不齊。診斷為：冠狀動(dòng)脈供血不足，心絞痛，可疑心臟動(dòng)脈狹窄，建議到北京做心臟血管造影，必要時(shí)進(jìn)行搭橋手術(shù)。4月25日，患者在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行心臟血管造影，結(jié)果提示：左回旋支近段管壁可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化斑形成，左邊緣第一對(duì)角支、第二對(duì)角支、右冠狀動(dòng)脈形態(tài)正常，未見(jiàn)管腔異常狹窄或擴(kuò)張，管壁未見(jiàn)斑塊。經(jīng)相關(guān)專家診斷，僅左回旋支近段點(diǎn)狀鈣化斑形成，尚不足以致血管狹窄。為明確診斷，對(duì)患者進(jìn)行了全身檢查，經(jīng)B超提示：患者膽囊結(jié)石2.7cm×2.1cm×1.8cm。余未見(jiàn)異常?；颊咦栽V，十年前即發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，大約0.6cm×0.4cm×0.7cm，以后做過(guò)三次B超，發(fā)現(xiàn)結(jié)石逐漸增大，因無(wú)自覺(jué)癥狀未行治療?？紤]為輕微活動(dòng)后膽結(jié)石引起心前區(qū)疼痛，遂在硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后三天出院，自訴胸前區(qū)疼痛癥狀消失。自行上六樓無(wú)不適，一月后回訪無(wú)復(fù)發(fā)。目前，患者口服單硝酸異山梨酯片40mg/次，1次/d；復(fù)方丹參滴丸10粒/次，3次/d；馬來(lái)酸依那普利片5mg/次，1次/d。身體狀況良好。

2 討論

膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)與結(jié)石是否引起膽囊梗阻及細(xì)菌感染等因素有關(guān)。較小的結(jié)石不易引起膽囊的梗阻，病人無(wú)任何不適感覺(jué)，僅在B超體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。也有部分病人表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，平時(shí)有上腹不適及噯氣等消化不良癥狀，易被誤認(rèn)為是胃病。有的患者感到右上腹及肝區(qū)隱痛，多為持續(xù)性，可被誤認(rèn)為是肝炎。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時(shí)，則出現(xiàn)典型的膽絞痛發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時(shí)向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。起病多與吃油膩的食物、勞累及精神因素有關(guān)。在發(fā)病早期可以沒(méi)有發(fā)冷及發(fā)熱，當(dāng)膽囊合并化膿感染時(shí)，則可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心及食欲減退等全身癥狀。但引起心前區(qū)疼痛的較為少見(jiàn)，此患者既往患有高血壓病，且有家族史，心電圖亦顯示供血不足，因此，診斷為冠狀動(dòng)脈供血不足亦可成立。但輕微活動(dòng)即感心前區(qū)疼痛，且含服速效救心丸效果差，可見(jiàn)，引起心前區(qū)疼痛的主因不是心絞痛。切除膽囊后，活動(dòng)時(shí)亦無(wú)心前區(qū)疼痛，可確定該患者心前區(qū)疼痛是由膽囊結(jié)石的變異性疼痛所致。該病例提示我們醫(yī)生在診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合患者全身情況綜合診斷，并考慮到各類疾病所引起的不同癥狀，對(duì)癥治療，及早減輕患者痛苦。同時(shí)，也提醒患者發(fā)現(xiàn)疾病要及時(shí)就醫(yī)治療，而且，在表述病情時(shí)應(yīng)盡可能全面詳細(xì)地把自己的陽(yáng)性體征告訴接診醫(yī)生，以便確診。