腹腔鏡治療87例異位妊娠的臨床分析

何木蘭

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，在婦科急腹癥中居首位，近年來異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，但死亡率明顯減少，對于異位妊娠的治療以手術(shù)為主。隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛開展，應(yīng)用腹腔鏡診斷治療異位妊娠有著明顯的優(yōu)勢，完全可取代開腹手術(shù)的趨勢。我院2007年3月～2009年7月應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠87例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年3月～2009年7月對87例異位妊娠患者行腹腔鏡手術(shù)治療。年齡19～44歲，平均29.3歲，經(jīng)產(chǎn)婦61例，未產(chǎn)婦26例；有剖腹手術(shù)史19例，異位妊娠史5例，結(jié)扎史6例；既往有盆腔炎史13例，置環(huán)22例。其中14例有休克表現(xiàn)。所有患者均經(jīng)臨床診斷為異位妊娠，主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則出血，尿HCG陽性，血HCG值動態(tài)變化以及腹部或陰道B超提示宮內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)見大小不等混合性包塊或盆腔積液。陰道后穹隆或下腹穿刺抽出不凝血。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉，成功后患者取頭低腳高仰臥位，于臍輪上或下緣切開皮膚1cm，穿刺氣腹針(第一穿刺點(diǎn))，置氣腹針建立CO2氣腹，壓力12～14mmHg，于臍部切口置入10mm Trocar錐鞘，置腹腔鏡常規(guī)探查盆腔情況，明確異位妊娠的部位和類型，決定手術(shù)方式。常規(guī)選擇左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近無血管區(qū)作第二和第三穿刺點(diǎn)。左側(cè)進(jìn)1cm trocar，右側(cè)進(jìn)0.5cm trocar，置入操作器械作為治療用。

1.2.1 輸卵管切除術(shù) 適用于年齡較大，無生育要求者或陳舊性宮外孕無法修復(fù)者；輸卵管增粗顯著；破裂口較大，血管出血較多者。從輸卵管傘端開始用電凝切斷輸卵管系膜，至輸卵管峽部，最后切除輸卵管。輸卵管和妊娠產(chǎn)物裝入袋中取出，可避免妊娠產(chǎn)物遺留。自第二穿刺孔取出輸卵管和妊娠產(chǎn)物后，取頭高足低位用大量溫生理鹽水沖洗手術(shù)野，至血凝塊、組織碎片等被洗去，吸出，沖洗液清亮為止。50例行此手術(shù)。

1.2.2 輸卵管內(nèi)胚胎取出或開窗術(shù) 適用于有生育要求者，輸卵管壺腹部或傘部妊娠未破裂者?？蓮膫悴咳〕雠咛ソM織，也可以自輸卵管壺腹部近子宮側(cè)向傘端擠出胚胎組織；輸卵管峽部妊娠者應(yīng)于薄弱處縱行電凝切開，鉗夾或吸出內(nèi)容物，并放置水中漂洗，以證實(shí)絨毛組織存在；反復(fù)沖洗創(chuàng)面，電凝殘留的絨毛組織和出血點(diǎn)，小切口可不予縫合，切口較大的用3-0的微橋線間斷縫合切口，不穿過輸卵管黏膜，以免日后形成輸卵管瘺。傘端妊娠擠出胚胎組織后同時輸卵管內(nèi)注入50mg MTX或術(shù)后肌注MTX 80mg以防遺留絨毛組織。共28例行此手術(shù)。術(shù)后米非司酮25mg，每日2次，口服3～4d，防止持續(xù)性異位妊娠。

1.2.3 宮角切除術(shù) 共5例：較少見，適用于間質(zhì)部妊娠。完全游離輸卵管后，在宮角妊娠囊突起組織基底部超聲刀切出一圓槽套入套扎線，扎緊，套2圈，套扎線上方超聲刀切除宮角部。

1.2.4 卵巢部分切除，電凝止血 共4例，適用于卵巢妊娠者。用電刀切除妊娠部位的卵巢，創(chuàng)面用雙極電凝止血。

2 結(jié)果

2.1 治療效果及術(shù)中情況 87例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，其中14例為低血容量休克患者。腹腔內(nèi)積血80～1900ml；手術(shù)時間45～110min，平均55.5min；所有病例均經(jīng)病理證實(shí)，其中輸卵管壺腹部妊娠54例，峽部妊娠21例，傘部妊娠3例，間質(zhì)部妊娠5例，卵巢妊娠4例。

2.2 術(shù)后情況 腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛輕，無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后6h拔除尿管下床活動，12h進(jìn)流食；術(shù)后4～22h排氣，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3d，術(shù)后3～4d均痊愈出院。

3 討論

3.1 腹腔鏡對異位妊娠的治療效果 近年來，腹腔鏡對異位妊娠的診斷治療價值已得到公認(rèn)[1]，并有取代開腹手術(shù)的趨勢。除了具有對全身創(chuàng)傷輕、腹腔臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等諸多優(yōu)點(diǎn)外，腹腔鏡較肉眼直視有著更清晰的視野，對于異位妊娠的診斷治療具有更明顯的優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)損傷小，組織內(nèi)凝后，凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細(xì)胞的遷移，這樣就不易發(fā)生術(shù)后組織粘連，減少輸卵管阻塞機(jī)會，同時由于輸卵管具有較大的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生，變成有功能的輸卵管[2]。本文87例異位妊娠患者均成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間短，對患者侵襲小，術(shù)后無腸粘連及其他并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快、效果好。可以說腹腔鏡手術(shù)是治療輸卵管妊娠的最佳手術(shù)方式，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的優(yōu)越性。

3.2 腹腔鏡治療異位妊娠失血性休克的安全性及可行性隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡越來越廣泛地應(yīng)用于婦科急腹癥，如宮角妊娠、異位妊娠破裂失血性休克[3]，國內(nèi)已有許多腹腔鏡手術(shù)成功的報道，腹腔鏡治療異位妊娠失血性休克的安全性及可行性：腹腔鏡手術(shù)原則與開腹手術(shù)相同，手術(shù)時以頭低腳高位對保證重要臟器的血液供應(yīng)也極為有利。隨著操作者的技術(shù)水平、熟練程度的不斷提高，腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)，異位妊娠失血性血休克的患者在作好充分防范措施下也可手術(shù)。因鏡下條件不同，其操作方法及手術(shù)要求也不一樣，除必要的鏡下技術(shù)外，還必須掌握大量血腹時氣腹形成，血凝塊取出，組織清除和盆腔沖洗的操作要領(lǐng)[4]。即使存在禁忌證，只要作好充分的準(zhǔn)備，也可成功完成手術(shù)。因此，我們認(rèn)為異位妊娠大出血并非是急診腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。急診腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠大出血是安全、可行的。本文對14例異位妊娠休克患者順利進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

3.3 特殊部位異位妊娠的治療 本文腹腔鏡組有5例間質(zhì)部妊娠，均未破裂，行輸卵管切除，4例卵巢妊娠破裂行卵巢部分切除電凝止血。間質(zhì)部妊娠血供豐富，可于病灶基底部注射縮宮素，使平滑肌收縮，從而減少術(shù)中出血，一旦出血多必須鏡下縫合止血，因此，要求手術(shù)者必須有腹腔鏡下熟練的縫合技術(shù)。卵巢妊娠可先用電刀切除妊娠部位的卵巢，再電凝創(chuàng)面止血，可杜絕胚胎組織殘留。

總之，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，同時根據(jù)術(shù)中所見、患者的年齡、是否有生育要求及盆腔粘連情況決定不同的手術(shù)方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和日益完善，異位妊娠的診治將得到進(jìn)一步的發(fā)展，腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)完全可以廣泛推廣應(yīng)用。

[1]Yao M.Current status of surgical and nonsurgical m anagem entof ectopic pregnancy[J].Fertil steril,1997,67(3)：421.

[2]胡亦農(nóng),張師前.腹腔鏡附件切除術(shù)與經(jīng)腹附件切除術(shù)比較[J].國外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科學(xué)分冊,1995,22(4)：249.

[3]黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社,2002：73.

[4]皮潔,張愛容,張瑩靜.婦科急腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(11)：24-26.