劉玉輝
高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素,嚴(yán)重影響重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能。迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一[1]。因此,正確治療頑固性高血壓,對預(yù)防心腦血管疾病具有重要意義。2008年3月~2009年12月,我院共收治頑固性高血壓22例,效果滿意,報告如下:
1.1 一般資料 本組22例,男14例,女8例;年齡42~76歲,平均54.2歲,其中60歲以上者5例;病史3個月至13年。血壓180~220/100~120mmHg;伴發(fā)?。禾悄虿?例,肥胖癥8例,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例,支氣管哮喘1例。22例均曾使用過抗高血壓藥治療。13例采用聯(lián)合藥物治療,但沒有使用利尿劑。9例頻繁調(diào)換藥物。
1.2 治療方法 根據(jù)病情及合并癥,查找原因,針對病因制定聯(lián)合用藥方案。
1.2.1 對無合并癥者 氫氯噻嗪25mg,bid.po,硝苯地平緩釋片60mg,qd.po,阿替洛爾片50~100mg,qd.po;
1.2.2 對合并糖尿病者 氫氯噻嗪25mg,qd.po,硝苯地平緩釋片60mg,qd.po,卡托普利片25mg,bid.po。同時給予胰島素增敏劑二甲雙胍片。
1.2.3 合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者 氫氯噻嗪25mg,bid.po,非洛地平緩釋片10mg,qd.po,纈沙坦80mg,bid.po。(慎用利血平等)
1.2.4 合并支氣管哮喘者 氫氯噻嗪25mg,bid.po,硝苯地平緩釋片30~60mg,qd.po,氯沙坦50mg,bid.po。(慎用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑,禁用β-受體阻滯劑等)。
2.1 頑固性高血壓病因 假性高血壓1例,治療方案不合理10例,未考慮合并癥8例,頻繁換藥3例。
2.2 治療結(jié)果 本組22例,11例維持血壓在140/90mmHg以下,6例合并糖尿病者血壓降至130~140/70~80mmHg,5例60歲以上者維持在140~150/80~90mmHg,符合高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)[1]。
頑固性高血壓是指盡管使用了3種以上合適劑量的降壓藥聯(lián)合治療,血壓仍然為達(dá)到目標(biāo)水平者。據(jù)我國1991年成人高血壓普查,其發(fā)病率達(dá)11.88%,而頑固性高血壓約占高血壓發(fā)病率的10%[1]。對于頑固性高血壓的處理,首先要查找原因,然后針對原因進(jìn)行治療,可望達(dá)到控制基本正常的目標(biāo)。
3.1 頑固性高血壓的原因 關(guān)于頑固性高血壓的原因很多,最常見的是降壓方案不合理,藥物干擾作用;胰島素抵抗;容量超負(fù)荷及測量血壓錯誤等。
3.1.1 治療方案欠佳 本組22例,就診前盡管使用了聯(lián)合用藥,但效果不佳,首先是沒有認(rèn)真分析導(dǎo)致頑固性高血壓的原因,只是簡單的藥物組合,更有甚者還把幾種同類藥聯(lián)合;部分采用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物,導(dǎo)致無法增加劑量或不依從治療。沒有正確使用利尿劑。
3.1.2 藥物干擾降壓作用 在治療高血壓時,由于合并某些疾病,往往同時服用相應(yīng)的藥物,有的藥物具有干擾降壓作用,是造成減壓效果不佳的隱蔽的原因之一。如對于合并糖尿病者,使用β-受體阻滯劑可以增加胰島素抵抗,而胰島素抵抗是發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。對于合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者,由于患者長期使用非類固醇激素,如芬必得等,可導(dǎo)致機(jī)體鈉水潴留,增加對升壓激素的收縮反應(yīng),能消除鈣拮抗劑以外的各種降壓作用[2]。對于合并支氣管哮喘者,β-受體阻滯劑為禁用,血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑可誘發(fā)干咳和加重哮喘等,最終出現(xiàn)降壓失敗,成為頑固性高血壓。
3.1.3 胰島素抵抗 胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。在降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑,可以明顯改善血壓控制。肥胖者減少5kg體重,就能顯著降低血壓,或減少使用降壓藥數(shù)量。另外,容量超負(fù)荷,高鹽飲食等也是比較常見的原因。
3.2 頑固性高血壓治療方案的優(yōu)點 由于頑固性高血壓存在多種原因,不同的病情選擇不同的個體化方案,有利于提高降壓效果。盡管以前患者同樣采取了聯(lián)合用藥,但由于方案欠佳,所以效果不好。本組對于高血壓合并糖尿病和肥胖者共14例,選用氫氯噻嗪,硝苯地平緩釋片,卡托普利片等,同時給予胰島素增敏劑二甲雙胍片,均取得了良好效果。利尿劑可增加鈣拮抗劑的降壓作用。鈣拮抗劑對血脂血糖無明顯代謝影響,長期控制血壓的能力和服藥依從性較好,非甾體類激素不干擾降壓作用,長期使用還具有抗動脈粥樣硬化作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用,在肥胖,糖尿病和心臟腎臟靶器官受損的高血壓具有相對較好的療效[1]。三藥聯(lián)合,是治療糖尿病和肥胖者及老年人頑固性高血壓的理想方案[3]。對于合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者:氫氯噻嗪、非洛地平緩釋片、纈沙坦等(慎用利血平等)。利尿劑降壓作用平穩(wěn)。鈣拮抗劑不受非甾體類抗炎藥的干擾,纈沙坦同時能有效阻斷血管緊張素Ⅱ的鈉水潴留作用,并且無明顯副作用,用藥范圍較寬。對合并支氣管哮喘者:氫氯噻嗪,硝苯地平緩釋片,氯沙坦。(慎用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑,禁用β-受體阻滯劑等)。三藥合用效果相加,無毒副作用。血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起10~20%的干咳,容易加重咳喘,所以慎用。由于支氣管粘膜上的β-受體興奮時,可解除支氣管痙攣,而β-受體阻滯劑則可加重哮喘,故為禁用。本方案不含對支氣管有影響的降壓藥,臨床使用效果良好。對于無合并癥的頑固性高血壓,選用利尿劑,鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑均具有配伍合理,療效相加之優(yōu)點。
總之,頑固性高血壓發(fā)病率較高,原因復(fù)雜,對機(jī)體危害嚴(yán)重。臨床上要查找原因,對因治療,排除各種因素干擾,選擇科學(xué)合理的治療方案,使血壓長期穩(wěn)定在達(dá)標(biāo)水平,可望降低和延緩心腦血管等重要器官并發(fā)癥發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。
[1]葉任高.陸再英,內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,247-258.
[2]楊寶峰,蘇定馮.藥理學(xué)[M],6版.北京.人民衛(wèi)生出版社.2003:245-248.
[3]蘇萬增,李萍,廖峰,等.難治性高血壓135例分析[J].中國心血管病研究雜志,2004,2(11):898.