微型鋼板內(nèi)固定治療橈骨小頭粉碎性骨折

胡俊祥

橈骨小頭骨折是成人常見的肘部骨折，大多數(shù)橈骨骨折采用手法復位石膏外固定均可獲得良好療效，但是手法復位夾板外固定易出現(xiàn)復位角度的丟失，特別是橈骨小頭粉碎性骨折，單純給予石膏外固定很難使關節(jié)面得到良好的對位及固定，我們于2003年1月～2006年12月對64例橈骨小頭粉碎性骨折行切開復位微型鋼板內(nèi)固定術，現(xiàn)將病例資料進行分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例橈骨小頭骨折患者，其中男41例，女23例;18～71歲，平均39歲。都為單發(fā)單純性橈骨小頭骨折。右側(cè)38例，左側(cè)26例。騎坐摩托車、自行車滑倒傷48例，高處墜落傷7例，跌倒摔傷6例，碰挫傷3例。所有骨折均累及關節(jié)面。術前常規(guī)肘關節(jié)正側(cè)位X線攝片及CT檢查，按Mason分型：Ⅱ型24例、Ⅲ型40例。閉合性損傷45例，開放性損傷19例。損傷至手術時間3～14天，平均7天。

1.2 治療方法 手術采用臂叢麻醉，嘔血后上氣囊止血帶，取肘關節(jié)后外側(cè)入路自伸指總肌與尺側(cè)伸腕之間進入，不切斷環(huán)狀韌帶，必要時可以部分切開環(huán)狀韌帶，注意避免損傷橈神經(jīng)深支，充分顯露橈骨頭、橈骨頸部。徹底沖洗清理骨折端關節(jié)腔血腫及軟組織，將裂開的骨折塊復位后用克氏針作暫時固定后選用微型鋼板固定，內(nèi)固定物均在“安全區(qū)”放置，并盡量將橈骨小頭關節(jié)面復位達2/3以上。為達到目的，可在極度屈肘位自橈骨小頭關節(jié)面斜向橈骨干轉(zhuǎn)孔，直視及透視下骨折對位、對線良好，并選擇長度合適的螺絲釘，釘帽旋至關節(jié)軟骨面下，釘尾旋入橈骨遠端皮質(zhì)。亦可配合細鋼絲捆扎固定，微鋼板可選擇3～5個孔。固定完畢后，前臂極度旋前、旋后檢查有無阻擋及復位穩(wěn)定情況。如果合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，一期修補。沖洗傷口，逐層縫合傷口，肘關節(jié)囊外側(cè)置全封閉引流管，24小時拔除。術后患肘90°旋前位石膏固定2周后拆除石膏進行功能訓練。

2 結(jié)果

所有病例隨訪6～24個月，平均l2個月，骨折均愈合，效果滿意，無鋼板斷裂情況，未發(fā)現(xiàn)橈骨小頭壞死。根據(jù)患者肘關節(jié)的活動度、肌力、穩(wěn)定性和疼痛的情況進行評分，優(yōu)50例，良12例，可2例，優(yōu)良率96.9%。

3 討論

橈骨小頭骨折是常見的肘部損傷，橈骨小頭骨折是關節(jié)內(nèi)骨折， 橈骨小頭完全位于肘關節(jié)囊內(nèi)，周圍無任何韌帶、肌腱附著，與橈骨干之間有約15度的頸干角. 上肢旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)時，橈骨小頭與橈骨頸受到?jīng)_擊，可能導致橈骨小頭和橈骨頸骨折，其骨折為囊內(nèi)骨折，易引起關節(jié)積血，不易固定，骨折片可形成游離體，甚至發(fā)生橈骨小頭缺血壞死；如果有移位，應切開復位內(nèi)固定，恢復解剖位置，早期活動，以恢復肘關節(jié)伸屈和前臂旋轉(zhuǎn)功能。以前認為橈骨頭僅起著輔助和次要的作用，如果肘關節(jié)的韌帶完好，橈骨小頭切除對整個肘關節(jié)活動的影響并不大[1]。但現(xiàn)在認為采用傳統(tǒng)的橈骨小頭切除術后可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，遠期療效不理想，橈骨小頭的切除使得前臂矩形生物力學框架穩(wěn)定機制發(fā)生明顯改變，易導致肘關節(jié)退行性變。包括橈骨向近側(cè)移位致下尺橈關節(jié)半脫位、遠肘外翻角增大，肌力下降、肘外翻、肘腕關節(jié)疼痛、尺橈骨間骨性愈合、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、晚期尺神經(jīng)炎、異位骨化、前臂肌肉萎縮等并發(fā)癥[2]。新材料的應用，橈骨小頭粉碎性骨折可以達到近似解剖復位，并隨著自身的修復，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。對于成人橈骨小頭粉碎性骨折，只要大小折塊占冠狀面2/3者即可保留橈骨小頭，行微鋼板螺釘內(nèi)固定準確復位。斷端的穩(wěn)定，良好的血供，利于骨折愈合。

橈骨小頭骨折根據(jù)Mason分型分為三型[3]：Ⅰ型，骨折無移位；Ⅱ型，骨折移位，骨塊累及橈骨頭30%以上；Ⅲ型，為粉碎性骨折。橈骨小頭粉碎骨折治療尚存在爭議：非移位或輕微移位的I型橈骨小頭骨折采取保守治療爭議少，可采用非手術治療，根據(jù)骨折情況可以在1wk內(nèi)開始主動活動肘關節(jié)，通常采用早期活動的功能性治療可以取得良好效果，治療重點是病人盡量早期活動鍛煉；Ⅱ型骨折的治療存在爭議，包括保守治療和手術治療，移位的程度是各種治療技術發(fā)展的根據(jù)和基礎，如果骨折塊≤橈骨頭的1/3，移位≤1mm，輕微移位或無移位的Ⅱ型骨折可以采取與I型骨折相似保守治療，手法復位外固定，早期進行功能鍛煉，如果復位不滿意或橈骨頭骨塊大小超過橈骨頭的1/3，移位≥1mm，應行手術治療；如果有肘關節(jié)活動功能障礙，則不論骨塊大小，均應采取手術治療，急性移位性Ⅱ型骨折伴關節(jié)限制的最好行切開復位內(nèi)固定，越來越多的臨床資料表明通過開放手術內(nèi)固定能取得良好療效，對MasonⅢ型骨折，由于骨折呈粉碎性，骨塊可多達3塊以上，應盡可能行內(nèi)固定，恢復頭、頸部完整，恢復其生理作用。尤其是對于伴有肘關節(jié)不穩(wěn)定者，手術治療可做到牢固內(nèi)固定，對個別橈骨頭粉碎過于嚴重，無法進行切開復位內(nèi)固定者，可考慮行橈骨頭切除術；但對確定或可能存在內(nèi)外側(cè)副韌帶、骨間膜損傷的病例，則不能切除橈骨頭，以防引起肘關節(jié)和前臂不穩(wěn)定，此時可考慮行人工橈骨頭置換，置換效果有待臨床進一步觀察。

隨著內(nèi)固定技術的發(fā)展，內(nèi)固定材料的使用也日益增多，橈骨小頭骨折的內(nèi)固定物從傳統(tǒng)的克氏針到微型螺釘、微型鋼板及其它新型內(nèi)固定物的廣泛使用，使大多數(shù)嚴重橈骨小頭粉碎骨折都能通過開放復位內(nèi)固定得到有效堅強固定。微型鋼板螺釘內(nèi)固定更有效，更堅固，有利于早期功能鍛練，早期康復。由于克氏針固定不夠堅固，皮內(nèi)克氏針殘端與肌肉組織長期摩擦，也會造成局部炎癥及疼痛影響患肢功能鍛練及術后恢復，克氏針骨化性肌炎發(fā)生率較高。螺釘對粉碎性橈骨小頭無法有效固定，采用微型鋼板并利用螺釘交叉固定，能做到較少剝離及有效固定。選擇微型鋼板內(nèi)固定術中盡量前臂旋前，避免損傷橈神經(jīng)。非不得已不要完全切斷環(huán)狀韌帶。放置鋼板不要干擾上尺橈關節(jié)旋轉(zhuǎn)。鉆頭、螺絲釘要依據(jù)微型鋼板選擇直徑型號。術中檢查復位的牢靠性為術后制動、康復提供依據(jù)。術后旋前位石膏半屈位固定，骨性愈合前避免橈骨軸向阻力影響療效。

總之，橈骨小頭粉碎性骨折行切開復位微型鋼板內(nèi)固定術治療，確實有效可行，效果滿意，但開放手術也存在諸多并發(fā)癥如：仍存在不穩(wěn)定、感染、異位骨化、內(nèi)固定失敗、骨不連、關節(jié)僵硬等，全面完善診斷，嚴格掌握手術指征，充分術前準備，最大程度恢復肌力及良好的肘關節(jié)功能。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:642-735.

[2] 曾炳芳.橈骨小頭骨折的手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,2(8):134-135.

[3] 徐海林,張殿英,傅中國.橈骨頭骨折的治療[J].中華手外科雜志,2006,6(3):158-159.