腰椎間盤(pán)突出癥規(guī)范化非手術(shù)治療模式下的個(gè)性化方案

黃仕榮

200021 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科 上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所 (黃仕榮)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar intervertebral disc herniation，LIDH)目前仍是骨傷科臨床常見(jiàn)的難治性疾患之一，非手術(shù)治療是該病臨床治療的首選，有效方法多種多樣，積極、正規(guī)、系統(tǒng)、足時(shí)與綜合治療的程式化是該病規(guī)范化非手術(shù)治療的基本要求[1]，“從痛論治”是該病的“共性治療”。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)具體患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)性化綜合非手術(shù)治療是提高臨床治療針對(duì)性與康復(fù)水平的有效途徑。

1 從痛論治——針對(duì)疾病本質(zhì)特征的共性治療

LIDH是脊柱源性腰腿痛的重要病因，典型的腰腿痛是該病臨床診斷的基本依據(jù)，是患者尋求醫(yī)學(xué)治療的主要訴求；疼痛程度的變化是病情演變的顯著標(biāo)志，是康復(fù)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。因此，“疼痛”是LIDH疾病的主要矛盾或矛盾的主要方面，是體現(xiàn)疾病本質(zhì)特征的“共性”，積極、適當(dāng)、安全、有效和及時(shí)的“除痛”是臨床治療的基本要求和共同任務(wù)，是恢復(fù)功能和改善生活質(zhì)量的可行途徑與必需階段[2]。LIDH非手術(shù)治療中的很多療法，如臥床休息、牽引、推拿及手法、針灸、中醫(yī)內(nèi)治和各種理療等都有一定的止痛作用，而抗炎鎮(zhèn)痛藥、硬膜外封閉、神經(jīng)阻滯和針刺鎮(zhèn)痛等更是直接的止痛之法，只是這些治痛方法的效果、質(zhì)量、不良反應(yīng)與應(yīng)用選擇存在著一定的差別。1978年國(guó)際腰椎研討會(huì)認(rèn)為，硬膜內(nèi)與硬膜外類固醇藥物注射是腰痛患者最有效的治療方法。然而，頻繁反復(fù)的硬膜外激素注射治療，可延誤診治或出現(xiàn)并發(fā)癥，并對(duì)后續(xù)其他治療(包括手術(shù)治療)帶來(lái)困難，目前又被認(rèn)為是LIDH臨床治療的一大誤區(qū)[3]。近幾十年來(lái)，隨著疼痛生理學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)研究的深入，各種新型鎮(zhèn)痛藥物不斷被開(kāi)發(fā)應(yīng)用，但尚無(wú)一種藥物可以完全消除劇烈的急性痛或纏綿的慢性痛，況且因鎮(zhèn)痛藥物濫用而導(dǎo)致的副作用也比較常見(jiàn)?！疤弁磫?wèn)題是頭等重要的問(wèn)題，幾乎設(shè)有什么問(wèn)題像解除疼痛和痛苦那樣值得人們?nèi)^斗了”。疼痛治療學(xué)認(rèn)為，疼痛的治療應(yīng)包括病因治療和消除疼痛治療兩方面，強(qiáng)調(diào)明確診斷及疼痛傳導(dǎo)方式在消除疼痛中的重要作用。這對(duì)既往關(guān)于LIDH的治療只注重針對(duì)椎間盤(pán)突出物的“病因治療”提出質(zhì)疑，治療上也因此由最初的開(kāi)放式手術(shù)，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅胤e極的非手術(shù)治療，尤其是各種“高效低毒”的“非藥物性鎮(zhèn)痛技術(shù)”逐步受到重視。悠久的針灸療法是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)重要的組成部分，“治痛”是其最主要的作用之一。針刺鎮(zhèn)痛以其方法多樣、鎮(zhèn)痛顯著且無(wú)副作用而成為當(dāng)今LIDH非手術(shù)主要的非藥物性鎮(zhèn)痛技術(shù)之一[4]，總有阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)、提高痛閾、消炎鎮(zhèn)痛、修復(fù)組織、改善神經(jīng)功能的作用，鎮(zhèn)痛規(guī)律上可體現(xiàn)即時(shí)效應(yīng)、后效應(yīng)和累積效應(yīng)[5]，既能鎮(zhèn)急性痛，又能鎮(zhèn)慢性痛；既能抑制體表痛，又能減輕乃至消除深部痛和牽涉痛；既能提高痛閾和耐痛閾，又能減低疼痛的情緒反應(yīng)；既能減低痛覺(jué)分辨力，又能提高報(bào)痛標(biāo)準(zhǔn)[6]，對(duì)各種急慢性疼痛性疾病能起到“標(biāo)本兼治”的作用，總有“多”(備選方法多、適應(yīng)癥多)、“快”(除痛快、總的療程短)、“好”(安全、療效好、患者依從性好)、“省”(省錢、設(shè)備省、無(wú)副作用)的特點(diǎn)。今后，隨著針刺鎮(zhèn)痛原理多層次(從整體水平到分子和基因水平)、多角度(神經(jīng)、體液和經(jīng)絡(luò)等)的定位、定向、定性和定量的分析研究的逐步深入，期望對(duì)針刺鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制會(huì)有更合理的科學(xué)解釋，并為深入開(kāi)展針刺鎮(zhèn)痛的臨床治療與研究指明方向。

2 存同求異，一病而治各不同——個(gè)性化防治方案

個(gè)性化治療是21世紀(jì)人類健康事業(yè)追求的目標(biāo)[7]，涉及個(gè)體化的疾病診斷、臨床治療和療效評(píng)價(jià)等方面。個(gè)性化的“層次診斷”是治療的前提?？傮w上講，多因素所致脊神經(jīng)根等受累組織的機(jī)械性和(或)生物化學(xué)性損害是LIDH的基本病理，疼痛是其形諸外的“共性”。然而，具體患者個(gè)體或不同患者特定的病程階段都具有一定的特殊性。首先，由于LIDH腰腿痛涉及多種神經(jīng)類別，病變部位與突出類型多種多樣，疼痛的病因病理、部位、性質(zhì)、程度和伴隨臨床表現(xiàn)差異較大，甚或伴隨其他脊柱源性腰腿痛原發(fā)病；另外，由于個(gè)體既往疼痛經(jīng)驗(yàn)、過(guò)去治療史、病程長(zhǎng)短、病情輕重、體質(zhì)體型、全身基礎(chǔ)性疾病、生活環(huán)境、生活行為方式、社會(huì)角色、心理狀態(tài)、人格因素、經(jīng)濟(jì)情況、認(rèn)知水平和治療期望等疾病、心理與社會(huì)背景的差異，疼痛對(duì)特定患者的意義也是不一樣的。這些不確定因素都會(huì)使得臨床上對(duì)LIDH腰腿痛的客觀評(píng)估較為困難，并因此直接影響到治療取向和疾病轉(zhuǎn)歸。對(duì)此須加以綜合分析、分層診斷。個(gè)性化治療是共性治療的延伸與細(xì)化，是從多個(gè)不同層面體現(xiàn)整體綜合治療原則性，是在堅(jiān)持共性原則和明確“層次診斷”前提下的共性與個(gè)性、原則性和針對(duì)性的完美結(jié)合，要求在為具體患者的特定病情階段制定治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮患者病情等相關(guān)問(wèn)題寓于普遍性之中的特殊性，根據(jù)具體的、特殊的、個(gè)性的疾病特征，選擇、制定最有針對(duì)性的治療方案。個(gè)性化的治療方案主要表現(xiàn)為綜合治療手段的多樣化與程式化，其理想目標(biāo)就是預(yù)期療效的最優(yōu)化。個(gè)性化的治療還須兼顧醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的需要，實(shí)施醫(yī)學(xué)干預(yù)要事先履行知情同意的倫理義務(wù)，并維護(hù)患者的人格尊嚴(yán)。中醫(yī)藥LIDH非手術(shù)治療原則上注重整體觀念、以人為本、因時(shí)因地因人制宜、辨證與辨病相結(jié)合、分型與分期共參，具體治法上又強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)，相機(jī)權(quán)變，隨證加減，注重原則性和靈活性的高度協(xié)調(diào)與統(tǒng)一，有效方法眾多，是LIDH非手術(shù)治療的主流，也是該病個(gè)性化醫(yī)療模式的先驅(qū)與典型例證。目前，適用于LIDH的非手術(shù)治療有很多種，但每種療法或許只能解決部分患者的部分問(wèn)題，整體上沒(méi)有一種療法可以解決所有患者的所有問(wèn)題，將來(lái)也不可能寄希望于用一種或某種所謂的適宜技術(shù)包治一切LIDH患者。在此背景下，LIDH個(gè)性化治療(包括非手術(shù)、微創(chuàng)與開(kāi)放性手術(shù))近年來(lái)受到廣泛重視[8]。個(gè)性化的療效評(píng)價(jià)應(yīng)與個(gè)性化治療相匹配，應(yīng)有特別的標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容?？傮w評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要體現(xiàn)個(gè)性化治療的安全性、有效性、患者的依從性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。具體而言，不論采用哪一種方法，都應(yīng)以治療方法是否安全可靠、疼痛癥狀是否盡快解除、腰腿功能是否盡快恢復(fù)、生活質(zhì)量是否逐步提高為標(biāo)準(zhǔn)；擬選綜合療法的過(guò)程和預(yù)期結(jié)果應(yīng)體現(xiàn)最有序、最安全、最有效，而毒副作用、醫(yī)源性損傷和經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)最少的原則；強(qiáng)調(diào)能用可逆性方法達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不用破壞性或損毀性的醫(yī)療措施，以免給患者帶來(lái)身心的再損傷，并影響其他后續(xù)治療方法的再選擇。進(jìn)行個(gè)性化療效評(píng)價(jià)時(shí)要求與LIDH臨床癥狀體征的特征性與疾病發(fā)展規(guī)律性相適應(yīng)，內(nèi)容包括疼痛、活動(dòng)功能和生活質(zhì)量等方面，并重視患者自主客觀評(píng)價(jià)及其層次性，重視近期療效、遠(yuǎn)期預(yù)后與生活質(zhì)量評(píng)價(jià)并重的原則[9]，尤其是要注重生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，以便與整體醫(yī)學(xué)模式的要求相適應(yīng)。

3 適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變——從“治療患者突出的椎間盤(pán)”到“治療有椎間盤(pán)突出癥狀的患者”

個(gè)性化治療也是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的客觀要求。目前，單純生物醫(yī)學(xué)模式已被生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(整體醫(yī)學(xué)模式)所替代。整體醫(yī)學(xué)模式克服了忽視人的心理因素和社會(huì)因素的局限性，全面地、系統(tǒng)地既從生物因素，又從心理因素和社會(huì)因素綜合認(rèn)識(shí)人類的疾病與健康，并因此而導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)變。新的醫(yī)學(xué)目的就是不斷完善人類自身及其生存條件，防治疾病，恢復(fù)、維護(hù)和增進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)性。具體體現(xiàn)在臨床工作中，要求臨床醫(yī)生不能僅把患者看作是一個(gè)單純的自然生物，而應(yīng)是自然屬性和社會(huì)屬性相結(jié)合的服務(wù)對(duì)象，從而滿足患者對(duì)健康的追求。醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)變對(duì)今后的臨床醫(yī)學(xué)提出了新的要求。為此，將來(lái)的臨床醫(yī)學(xué)必須兼顧預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等而協(xié)調(diào)發(fā)展，并突出強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”的“個(gè)性化醫(yī)療”。臨床醫(yī)生不但要治病，還要全面關(guān)注患者的全身心狀況，以及治療后的生活質(zhì)量。已知LIDH患者，尤其是慢性患者不僅有軀體上，還有精神心理上的障礙或變態(tài)[10-11]，而這一問(wèn)題一直未受到足夠的重視。對(duì)此，須在整體醫(yī)學(xué)模式和個(gè)性化治療原則的指導(dǎo)下，設(shè)法調(diào)動(dòng)一切積極因素，提高患者的整體康復(fù)水平。具體措施上，不僅要重視高效鎮(zhèn)痛技術(shù)的篩選，強(qiáng)調(diào)各種鎮(zhèn)痛方法的有序應(yīng)用，做到積極、適當(dāng)、安全、有效和及時(shí)的“治療性”鎮(zhèn)痛，積極處理與疼痛相關(guān)的并發(fā)癥，還要強(qiáng)調(diào)健康宣教，病情講解，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與自我處理疾病的能力；不僅要豐富醫(yī)療措施，還要強(qiáng)化人文關(guān)懷、精神鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo)，幫助患者消除焦慮，放松思想，穩(wěn)定情緒和促進(jìn)睡眠；不僅要為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療與休養(yǎng)環(huán)境，還要努力建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，讓患者對(duì)治療過(guò)程知情同意，使其積極配合治療；不僅要充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的作用，還要?jiǎng)訂T社會(huì)力量，尤其是要發(fā)揮家庭成員的輸導(dǎo)和關(guān)懷效應(yīng)，這有助于患者獲得必要的精神支柱，從而消除孤獨(dú)，獲得安慰。若此，方能幫助患者逐步樹(shù)立起正確的疾病觀和自我康復(fù)的自信心，逐步建立起完整的生理、心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力[12]。另一個(gè)值得重視的問(wèn)題就是較長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，LIDH被“過(guò)度被動(dòng)治療”的現(xiàn)象非常突出，患者身體內(nèi)的自我修復(fù)、抗病、調(diào)節(jié)和健康能力長(zhǎng)期被忽視，甚至遭到醫(yī)源性破壞。因此，只有做到“被動(dòng)治療”與“主動(dòng)治療”相結(jié)合，并適時(shí)逐步減少“被動(dòng)治療”，教給患者必要的運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)保護(hù)方法，引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者適時(shí)進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免不良的生活和工作習(xí)慣，做到“三分治，七分養(yǎng)”、“醫(yī)生盡心治，患者用心養(yǎng)”，走“醫(yī)患合作”、“醫(yī)護(hù)合作”、“防治結(jié)合”之路，這不僅有助于“去除病因”，盡快解除患者的痛苦，不斷提高自身生活質(zhì)量，還有助于增強(qiáng)自身對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力，起到鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

4 結(jié)語(yǔ)

疼痛是LIDH最主要的疾病特征，是共性治療的主要內(nèi)容，但具體患者在特定病程階段所表現(xiàn)出的與疾病相關(guān)的生理、心理、社會(huì)因素差別較大，對(duì)此又要有針對(duì)具體患者的具體情況選擇個(gè)性化治療措施。共性與個(gè)性相結(jié)合是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的客觀需要，是提高臨床醫(yī)療綜合水平和患者康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的客觀需要，是該病規(guī)范化非手術(shù)治療的具體體現(xiàn)。對(duì)此，臨床治療必須有相應(yīng)的調(diào)整，強(qiáng)調(diào)適時(shí) “從治療患者突出的椎間盤(pán)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熡型怀霭Y狀的患者”，從“治病”到“治人”，落實(shí)“以病人為中心”和“因人而治”的服務(wù)理念。同時(shí)，必須認(rèn)識(shí)到既往臨床過(guò)度被動(dòng)治療的弊端，突出強(qiáng)調(diào)充分調(diào)動(dòng)患者自身康復(fù)能力在疾病康復(fù)中的積極作用。這種整體與局部、共性與個(gè)性、原則性與靈活性相統(tǒng)一，從具體患者的具體情況出發(fā)選擇最優(yōu)化的治療方案，并充分強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合、醫(yī)患配合的治療模式，將是今后LIDH規(guī)范化非手術(shù)治療模式下個(gè)性化方案的主要內(nèi)容和客觀要求。

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