腹腔鏡膽囊切除術前MRCP檢查的價值探討

劉秋華 周萃階

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已在我國廣泛開展。近年來,我院因LC術后膽總管仍殘留結石而引起的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。我院自2009年4月～2010年4月間,對B超診斷為膽囊結石而懷疑合并有膽總管結石的103例患者術前行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查,發(fā)現(xiàn)其結果對手術具有重要的指導意義,報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共103例，男41例, 女62例，年齡17～88歲,平均45歲。術前常規(guī)行B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石，均未發(fā)現(xiàn)膽總管結石；其中，膽囊結石伴膽總管擴張42例，實驗室檢查顯示總膽紅素、直接膽紅素、AKP升高等肝功能異常35例，有膽源性胰腺炎病史11例。同時存在膽總管擴張及肝功能損害15例。

1.2 方法 103例患者術前均行MRCP檢查,并對檢查結果進行分析。

2 結果

發(fā)現(xiàn)膽總管下端結石34例，膽總管囊腫合并結石1例，發(fā)現(xiàn)膽囊管與膽總管并行, 低位開口3例。對34例膽總管下端結石患者,8例先行ERCP后再行LC，其余26例行膽囊切除+膽道探查術。1例膽總管囊腫合并結石患者行膽囊切除+膽總管囊腫切除+肝總管空腸吻合術。MRCP未發(fā)現(xiàn)膽總管結石病例，均成功行LC治療,術后均隨訪2個月以上，無膽總管殘余結石、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

據(jù)文獻報道,10%的膽囊結石患者可能同時合并無癥狀的膽總管結石[1]，如果術中殘留膽總管結石而未加處理, 則患者可能需再次手術治療，并可引發(fā)醫(yī)療糾紛。超聲對膽囊結石的診斷準確率較高,但對膽總管結石,特別是膽總管下端小結石,常常受腸道氣體的影響,診斷率低[2]。MRCP作為一種新的膽道系統(tǒng)直接成像技術，是利用MR行膽道系統(tǒng)水成像,突出含水的膽道信號,可顯示膽管的全貌，具有高精確率的優(yōu)點,在診斷膽總管結石方面有著明顯的優(yōu)勢, 其診斷正確率為99.5%[3]，但由于實際工作中費用等方面原因,在基層醫(yī)院對每位膽囊結石患者都進行MRCP檢查, 實際上并不可行。我們認為，對存在以下膽總管結石危險因素的患者術前行MRCP檢查比較實際可行:(1)B超示膽囊結石伴膽管擴張者,膽總管直徑的擴大可看作是膽總管結石的間接征象。(2)實驗室檢查顯示總膽紅素、直接膽紅素、AKP升高等肝功能異常者。直接膽紅素的升高作為膽總管結石的單項危險指標已得到公認；而AKP升高是膽道梗阻,炎癥刺激下肝細胞過量合成引起，在反映膽道梗阻方面比膽紅素升高更為敏感。(3)膽囊結石患者有胰腺炎病史者：我們發(fā)現(xiàn)膽囊結石合并胰腺炎而B超未發(fā)現(xiàn)膽總管結石者，膽總管往往有細小結石的存在。我們的檢查結果顯示：103例可疑膽總管結石患者行MRCP檢查，發(fā)現(xiàn)膽總管下端結石34例，膽總管囊腫合并結石1例，陽性率為33.98%，術后隨訪2個月以上均未發(fā)現(xiàn)膽總管結石殘留,說明MRCP能夠清楚顯示膽總管結石,可以避免LC術后膽總管結石殘留的發(fā)生。

膽囊管的變異是一種常見的膽道解剖變異,通常沒有臨床意義，但如存在膽石癥等膽道系統(tǒng)疾病需行手術時，這些解剖變異會給手術帶來較大風險，容易引起術中膽道損傷。因此，術前了解膽囊管的解剖變異顯得相當重要。MRCP在多角度、多方位顯示膽道系統(tǒng)的基礎上可同時顯示膽囊管，易發(fā)現(xiàn)膽囊管的各種解剖變異，可為腹腔鏡膽囊切除提供重要的信息。本組資料通過MRCP檢查發(fā)現(xiàn)，膽囊管與膽總管并行、低位開口3例，我們通過術前對膽囊管解剖變異的掌握,術中對膽囊管做相應處理,均成功進行了LC,未發(fā)生膽道損傷。Taoureal等[4]也報道MRCP診斷膽管解剖變異的符合率達95%～98%，敏感度達71%～86%。因此，我們認為,膽囊結石患者行LC術前進行MRCP檢查,可以發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖變異，減少術中膽道損傷的幾率, 對提高手術成功率有重要臨床意義。

[1]王宏光.LC與膽總管結石的治療策略[J].中華肝膽外科雜志,2004,2(2):142-144.

[2]黃志強.膽道系統(tǒng)疾病診斷學進展[A]//吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1365-1367.

[3]巫北海.MRCP和ERCP在膽胰外科中的應用[J].中國實用外科雜志,2004,24(11):650-654.

[4]Taoureal P,Bret PM,Reinhold C,et al.Anatomic Variant s of the Biliary Tree:Diagnosis wit h MR Cholangiopancreatography[J].Radiology,1996,199(2):521-527.