嚴(yán)重多發(fā)傷急診室早期救治和護(hù)理

郭小惠 劉曉霞

多發(fā)傷是指兩處以上重要臟器同時(shí)損傷，多由交通事故、高處墜落、嚴(yán)重?cái)D壓等引起，傷情重，出血量大，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。及時(shí)有效的早期救治和護(hù)理可挽救患者的生命，減少并發(fā)癥，降低患者的死亡率和傷殘率。我院急診室2006年6月～2008年12月救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者88例，除6例死亡外，其余82例均搶救成功。

1 臨床資料

本組88例，男57例，女31例，年齡8～70歲，平均39歲。受傷原因：交通事故32例，墜落傷27例，打擊傷18例，其他11例。受傷部位以四肢骨折、顱腦損傷、肝脾破裂、肺損傷等為主。接診時(shí)心跳呼吸停止1例，處于頻死狀態(tài)3例，其余均處于休克狀態(tài)。

2 急救及護(hù)理方法

2.1 保持呼吸道通暢，充分吸氧 檢查患者呼吸道有無(wú)梗阻，及時(shí)清除口、鼻、咽部的痰液、血液和嘔吐物等異物，取出口腔內(nèi)的假牙，用舌鉗拉出后墜的舌，置患者于平臥位頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。同時(shí)，給予氧氣吸入6～8L/min或氣管插管加壓給氧，有條件者可借助呼吸機(jī)幫助患者呼吸。

2.2 補(bǔ)充血容量，糾正休克 早期、快速輸液、輸血是搶救創(chuàng)傷性休克的重要措施。因此，應(yīng)做到：①迅速建立2～3條靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈滴注平衡鹽、右旋糖酐、血漿或全血等,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和尿量的變化，做好記錄；②取中凹臥位，即抬高頭胸部約10～20度，保持氣道通暢有利于通氣，改善缺氧癥狀。抬高下肢約20～30度。有利于靜脈血回流，增加心輸出量[1]；③注意保暖：體溫低時(shí)增加毛毯或蓋被或升高室內(nèi)溫度。不要用暖水袋或電熱毯加溫，防止?fàn)C傷或皮膚血管擴(kuò)張導(dǎo)致心、腦、肺等重要器官血流灌注減少；④按醫(yī)囑靜滴5%的碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉，糾正酸中毒；⑤應(yīng)用血管活性藥物：用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓變化，每5～10min測(cè)血壓、脈搏一次，待血壓平穩(wěn)后可每15min測(cè)一次。嚴(yán)格控制藥物滴入速度，防止血壓劇升引起嚴(yán)重后果。

2.3 控制出血 嚴(yán)重多發(fā)傷引起的活動(dòng)性大出血，短時(shí)間內(nèi)即可引起血容量銳減而發(fā)生休克甚至死亡。明顯出血者，采取加壓包扎、抬高受傷肢體或手術(shù)即可有效止血；胸腹腔臟器損傷、骨盆骨折或閉合性多發(fā)骨折者，應(yīng)在搶救失血性休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備爭(zhēng)取手術(shù)止血。如果肢體有活動(dòng)性大出血，可用充氣止血帶，注意記錄上帶時(shí)間并定時(shí)放松。

2.4 傷口處理 傷口用無(wú)菌敷料覆蓋包扎，外露的骨折端、肌肉、內(nèi)臟等禁忌回納，以免加重血管神經(jīng)損傷和將污物帶入深部組織。傷口內(nèi)的異物或血凝塊不要隨意去除,以免再度發(fā)生大出血。胸部開(kāi)放傷時(shí)，用凡士林紗布填塞敷料覆蓋加壓包扎。對(duì)離斷的肢體如手指，用干凈或無(wú)菌敷料包好，外套塑料袋密封，周?chē)帽鶋K低溫保存，切忌將斷肢浸泡在任何液體中及斷肢與冰塊直接接觸。

2.5 骨折處理 四肢開(kāi)放性骨折，傷口用無(wú)菌敷料覆蓋，繃帶加壓包扎，外露的骨骼禁止回納，用夾板或石膏臨時(shí)外固定，制動(dòng)受傷肢體，減少骨折斷端活動(dòng)，減輕疼痛，防止血管神經(jīng)進(jìn)一步損傷及脂肪栓塞的發(fā)生；閉合性骨折一般采用牽引或外固定。脊柱骨折合并脊髓損傷時(shí)，患者仰臥于硬板床上，避免不必要的搬動(dòng)，防止加重脊髓損傷或因搬運(yùn)不當(dāng)而導(dǎo)致截癱。

2.6 病情監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的神志、瞳孔、生命體征、尿量、傷口出血、皮膚粘膜顏色、肢體末梢循環(huán)和活動(dòng)度，準(zhǔn)確記錄出入量和每小時(shí)尿量，做好各種護(hù)理記錄，以便及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常征象，采取有效措施防止病情惡化，挽救患者生命。

2.7 預(yù)防并發(fā)癥 嚴(yán)重多發(fā)傷后常引起休克、脂肪栓塞、成人呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、DIC、感染等并發(fā)癥[2]。因此，應(yīng)及時(shí)去除病因，對(duì)癥處理。如嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用廣譜抗生素、注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染；外固定制動(dòng)骨折肢體，應(yīng)用肝素和低分子右旋糖酐預(yù)防脂肪栓塞和DIC；靜脈快速滴入20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，給地塞米松防腦水腫，帶冰帽減少腦細(xì)胞的耗氧量，減輕腦損傷；及時(shí)使用呋塞米防治急性腎功能衰竭等。

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)是傷情復(fù)雜，生理功能紊亂嚴(yán)重，機(jī)體代償功能降低，病情變化快，死亡率高，搶救工作稍有延誤就會(huì)失去最佳搶救時(shí)機(jī)。故要求急診室醫(yī)護(hù)人員必須具備高度的急救意識(shí)、敏捷的應(yīng)變能力、敏銳的觀察力、準(zhǔn)確的判斷力、豐富的急救知識(shí)和嫻熟的急救技術(shù)。在急救過(guò)程中，護(hù)理人員要沉著冷靜，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，爭(zhēng)分奪秒，挽救患者生命；迅速實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作如人工呼吸、胸外心臟按壓、靜脈穿刺、吸氧、吸痰等，正確使用各種搶救儀器，如電動(dòng)洗胃機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、吸引器等，并配合醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇、心臟除顫、氣管切開(kāi)等各種急救技術(shù)。

多發(fā)傷早期救治和護(hù)理要點(diǎn)：①立即清理呼吸道、給氧、止血、閉合胸部開(kāi)放傷口；②迅速建立靜脈通道，輸液、輸血，采集血標(biāo)本作血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)；③及時(shí)復(fù)蘇、抗休克、抗感染、糾正酸中毒、糾正水電解質(zhì)平衡；④對(duì)危及生命的活動(dòng)性大出血如大動(dòng)脈破裂、肝脾破裂等，在積極糾正休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備；⑤明確損傷部位，給予對(duì)癥處理，通知專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診。

4 小結(jié)

及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的急救與護(hù)理是提高多發(fā)傷搶救成功率的關(guān)鍵。多發(fā)傷患者在急診室的搶救效果如何，很大程度上取決于搶救是否立即開(kāi)始和針對(duì)性是否強(qiáng)。呼吸道阻塞和呼吸功能紊亂引起的呼吸功能衰竭以及大出血造成的循環(huán)功能衰竭是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。因此，做好患者在急診室的急救和護(hù)理工作至關(guān)重要。

[1]殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:243-244.

[2]周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,12:437-438.