經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

高早瓊，王代旭，趙東娥，黃友梅，張 敏

(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020)

經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

高早瓊，王代旭，趙東娥，黃友梅，張 敏

(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020)

經(jīng)鼻蝶入路；垂體瘤；并發(fā)癥；護(hù)理

垂體瘤是一種良性的顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤，其發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，但在尸檢中有報(bào)道可見20%～25%的亞臨床垂體微腺瘤[1]。它的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、泌乳、頭痛、視力減退、雙側(cè)視野缺損等[2]。一般采取手術(shù)治療，在顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路作垂體瘤切除是一種有效的治療手段，有手術(shù)創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[3]。但因其手術(shù)進(jìn)路深，解剖比較復(fù)雜，周圍有重要的神經(jīng)血管,可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后常見的并發(fā)癥有尿崩癥、中樞性低鈉血癥、中樞性高熱、腦脊液漏、消化道出血、視力及視野缺損以及感染等。各種嚴(yán)重并發(fā)癥是患者死亡的主要原因，積極防治并發(fā)癥是提高患者手術(shù)成功率和生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院2007年6月至2008年11月共收治垂體瘤并且經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療患者38例，其中男15例，女23例。年齡16～66歲，平均年齡34歲。其中泌乳腺素瘤18例，生長激素腺瘤13例，無功能腺瘤7例。所有患者均有不同程度的頭痛和視力下降。手術(shù)均采用全麻方式，在顯微鏡下行單鼻孔蝶竇入路垂體瘤全切術(shù)30例，次全切除術(shù)8例。術(shù)后并發(fā)尿崩癥者7例，經(jīng)過積極的治療，尿崩癥狀被控制痊愈出院者7例，出院后在家中再次并發(fā)尿崩癥來院繼續(xù)治療者2例，最后均經(jīng)過積極的救治痊愈出院。中樞性低鈉血癥8例，腦脊液漏者有4例，消化道出血 1例，顱內(nèi)感染1例。出現(xiàn)并發(fā)癥后，均因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，無1例病情惡化。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1尿崩癥尿崩癥是垂體瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約25%，永久性尿崩約占2%[4]。本組38例患者中發(fā)生一過性尿崩者7例，無1例發(fā)生永久性尿崩。其發(fā)生的原因是手術(shù)操作或瘤體本身累及垂體的視上核到垂體后葉的纖維所致。本組有5例在術(shù)后2h內(nèi)出現(xiàn)尿量增多，在300～400ml/h，并連續(xù)2h以上；有2例在術(shù)后5～6h出現(xiàn)尿量增多，平均在300～400ml/h，連續(xù)2h?；颊咝g(shù)后均表現(xiàn)為口渴、多尿，有2例患者出現(xiàn)易怒、煩躁、性格改變。護(hù)理關(guān)鍵在于嚴(yán)密觀察尿量，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。護(hù)理措施如下。

1)及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)尿崩征象。術(shù)前給予留置導(dǎo)尿，每小時(shí)測量一次尿量、尿比重。為避免出現(xiàn)誤差，我們采用一次性注射器記量(通常采用的注射器規(guī)格為60ml，測量方法為將每小時(shí)的尿液傾倒入量杯里，然后用注射器抽取計(jì)量以后棄去，這樣計(jì)量較為準(zhǔn)確)。當(dāng)每小時(shí)尿量超過250ml并連續(xù)2h以上及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予垂體后葉素、去氨加壓素(彌凝)、鞣酸加壓素等藥物，以控制尿量。用藥期間應(yīng)仔細(xì)觀察尿量，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整藥物的劑量等。尿崩癥大多為一過性，持續(xù)1～5d，一般不超過1周，24h尿量在4000～8000ml之間，極少數(shù)為永久性。本組暫時(shí)性尿崩7例，發(fā)現(xiàn)尿量在300～400ml/h，并連續(xù)2h以上后，立即行5%葡萄糖溶液+垂體后葉素6U以微泵15ml/h輸入，并嚴(yán)格監(jiān)測尿量的變化，將尿量控制在200ml/h以內(nèi)，如超過此范圍可將輸注速度調(diào)節(jié)至20ml/h或更快。本組2例患者癥狀控制后由于停藥過快而引起反跳現(xiàn)象，再次使用垂后葉素慢慢調(diào)整劑量，將尿量控制在正常水平，最后痊愈出院。另有1例患者在出現(xiàn)尿量居高不下時(shí)，使用彌凝4U皮下注射，每4h一次，使用2d后尿量基本穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。

2)嚴(yán)格記錄24h出入水量，保證入量與出量平衡，并滿足患者對(duì)水的需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患者脫水狀態(tài)，隨時(shí)觀察患者皮膚的彈性、顏色及質(zhì)地的變化，以了解患者的脫水程度。本組患者2例出現(xiàn)眼眶凹陷，皮膚彈性降低的脫水征象，經(jīng)補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。

3)因垂體后葉素不但可以收縮腎血管，使尿量減少，還可收縮腦血管，使腦血流量也減少?；颊呖沙霈F(xiàn)腦組織缺血、缺氧等征象，如頭疼、嘔吐等。因垂體后葉素半衰期短，一般會(huì)很快好轉(zhuǎn)。本組1例患者出現(xiàn)頭痛，嘔吐，煩躁不安等表現(xiàn)，曾懷疑有顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，經(jīng)CT證實(shí)無出血，給鎮(zhèn)靜治療，2h后好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)家屬非常緊張，專業(yè)護(hù)士主動(dòng)與家屬溝通，并告知這是由于垂體后葉素使用后的一種表現(xiàn)，會(huì)很快好轉(zhuǎn)，其家屬表示理解，并積極地配合治療。

2.2中樞性低鈉血癥中樞性低鈉血癥是經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。它包括腦性鹽耗綜合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)兩種，本組患者均為CSWS。CSWC是在顱內(nèi)疾病過程中鈉自尿內(nèi)大量流失，并帶走過度的水分，從而導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液容量的下降，其主要表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量[5]。臨床表現(xiàn)為精神差，食欲減退，嗜睡，嚴(yán)重者會(huì)有意識(shí)障礙，肌肉強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)。本組1例血鈉最低達(dá)117mmo 1/L，出現(xiàn)意識(shí)障礙，經(jīng)過補(bǔ)鈉后意識(shí)清楚。本組病例中8例出現(xiàn)中樞性低鈉血癥，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，4例血鈉在5d內(nèi)恢復(fù)正常，2例在5～7d恢復(fù)正常，2例7d后恢復(fù)正常，預(yù)后良好，無后遺癥發(fā)生。具體措施如下。

1)按照低鈉血癥的診斷分度標(biāo)準(zhǔn)[6]，本組出現(xiàn)中樞性低鈉血癥8例，其中輕度(125mmol/L≤血鈉≤130mmol/L)4例，中度(120mmol/L≤血鈉lt;125 mmol/L)2例，重度(血鈉lt;120 mmol/L)2例，補(bǔ)鈉量根據(jù)公式計(jì)算[7]，通過靜脈補(bǔ)鈉輔以口服補(bǔ)鈉來完成?；颊哐c均在3～8周內(nèi)恢復(fù)正常。

2)重度缺鈉的患者需經(jīng)靜脈輸入高濃度鈉液(100g/LNacl)，一般予以9g/L的Nacl加入100g/L Nacl 50～60ml以微量輸液滴泵12h靜脈緩慢滴入。沒有中心靜脈置管的患者補(bǔ)液過程中應(yīng)每30min巡視一次病房，防止高滲溶液滲出血管外引起組織壞死。盡量避免在下肢輸液，若有滲出可用50%的硫酸鎂局部濕敷。我科以30g/L Nacl靜脈緩慢滴入，沒有引起局部外滲。但補(bǔ)鈉速度不能太快，每小時(shí)血鈉上升速度不得超過1.0mmol/L。靜脈補(bǔ)完鈉鹽以后1h急診抽血查電解質(zhì)的變化，根據(jù)測得的結(jié)果及時(shí)調(diào)整鈉鹽的攝入量及液體量。

3)嚴(yán)密觀察病情變化。護(hù)理人員需充分評(píng)估病情，加強(qiáng)?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)及對(duì)CSWS的認(rèn)識(shí)。術(shù)后需每1/2h～1h觀察患者神志、瞳孔、生命體征及GCS評(píng)分的變化以及視力視野改變。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及早治療。本組患者術(shù)后均清醒后返監(jiān)護(hù)室，術(shù)后3例出現(xiàn)神志變化，1例為糖尿病酮癥酸中毒，1例為重度低血鈉癥，1例為垂體后葉素注射后腦血管痙攣，均預(yù)后良好。1例瞳孔光反射減弱，視力下降，經(jīng)CT證實(shí)為腫瘤腔出血，再次手術(shù)后視力恢復(fù)。

4)鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鈉高的食物，如用鹽開水代替白開水，予100g/L Nacl液20ml每6h口服一次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食肉汁、果汁等?；颊叱Ｒ蜻^度疲倦而食欲減退，應(yīng)注意其攝食情況，與患者和家屬一道共同擬定一份進(jìn)食表，將患者最喜愛的食物進(jìn)行科學(xué)營養(yǎng)搭配，進(jìn)行有計(jì)劃的安排每餐的飲食。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格記錄24h出入水量，嚴(yán)格記錄攝入鈉鹽的量，為醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

5)做好心理護(hù)理。增加鈉水的攝入量和頻繁采集血液和尿液標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)，給患者及家屬帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時(shí)患者和家屬難以理解。護(hù)士應(yīng)不厭其煩的解釋患者的病情和用藥情況，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行心理護(hù)理，重點(diǎn)消除患者的顧慮和擔(dān)心[8]，并給予患者心理上的支持，幫助病人和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合治療。本組患者有4例出現(xiàn)中樞性低鈉血癥病程較長，有2例女病人體質(zhì)比較虛弱，加之不能很好地進(jìn)食，且進(jìn)食后有嘔吐現(xiàn)象?；颊咝睦碡?fù)擔(dān)較重，不能很好地配合治療和護(hù)理，其家屬也萌生出不理解之意。發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象后，護(hù)士主動(dòng)找病人及家屬溝通，并請(qǐng)治療成功患者進(jìn)行現(xiàn)身說法,患者之間的信息交流比醫(yī)護(hù)人員的單純說教更有效果[9]。最后病人及家屬豁然開朗，并積極地配合治療和護(hù)理，順利地渡過了這一危險(xiǎn)期，最終患者痊愈出院。

2.3腦脊液漏腦脊液漏是由于鞍隔的破裂所致，或由于用力咳嗽、屏氣等引起顱內(nèi)壓增高致鞍隔薄弱處的硬腦膜破裂發(fā)生腦脊液漏。常發(fā)生于術(shù)后3～7d，拔除鼻腔紗布條后，表現(xiàn)為變換體位或頭部位置變化，如由仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位或坐位時(shí)，患者鼻腔有清亮液體流出或淡血性水樣液體，且變換體位或轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)癥狀加重，平臥時(shí)減輕或停止。本組發(fā)生腦脊液漏者4例，其中1例發(fā)生在拔除鼻腔紗布條后當(dāng)天，2例在發(fā)生在第2天，1例發(fā)生在第4天。1例為患者打噴嚏后立即有淡血性水樣液體流出，其他3例無明顯誘因，均自愈。護(hù)理重點(diǎn)在于保持清潔、預(yù)防感染。具體如下。

1)絕對(duì)臥床休息，枕上墊滅菌巾，抬高頭部30°。保持此種體位至液漏停止后3～5d,以利腦組織與漏口貼合緊密，促進(jìn)早日愈合。本組有1例患者不聽從指導(dǎo)，擅自下床活動(dòng)導(dǎo)致漏液時(shí)間延長，經(jīng)過積極的說教并告知這樣做的嚴(yán)重后果后，病人積極配合治療，絕對(duì)臥床至漏液停止后3d。最后患者痊愈出院。

2)保持鼻腔局部清潔，嚴(yán)禁堵塞，任其流出，禁沖洗，滴藥;避免用力咳嗽、屏氣、打噴嚏，擤鼻涕，保持大便通暢[10-11]。

3)禁止沖洗鼻腔或用棉球、紗布、衛(wèi)生紙等填塞鼻腔，禁止經(jīng)鼻置胃管、經(jīng)鼻吸痰，以免損傷鼻竇加重漏液；及時(shí)清潔鼻前庭血跡及漏出液，定時(shí)用生理鹽水擦洗，用碘伏消毒周圍皮膚，防止液體逆流感染，并加強(qiáng)口腔護(hù)理。

4)必要時(shí)配合醫(yī)生行腰穿引流腦脊液，以減少或停止漏液。本組2例患者愈合不理想給予腰穿置管持續(xù)體外引流以降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)傷口愈合。

5)經(jīng)過以上方法仍不能愈合者限期行經(jīng)鼻蝶入路腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本組2例患者經(jīng)腰穿置管后效果良好，未行經(jīng)鼻蝶入路腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。

2.4顱內(nèi)感染若術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，則術(shù)后易引起顱內(nèi)感染，表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，合并劇烈頭痛，頸抵抗陽性[12]。本組有1例發(fā)生感染，該患者術(shù)后4d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38℃左右并感頭痛，經(jīng)過積極的治療，感染得到控制，未發(fā)生嚴(yán)重后果。具體措施如下。①保持口腔清潔，每天行口腔護(hù)理2次。②監(jiān)測腦脊液細(xì)胞數(shù)的變化，每天測體溫6次，高熱時(shí)做好降溫處理，并保持病人床單、衣褲的清潔干燥。③遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染。④注意加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、富維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.5消化道出血由于術(shù)中可能存在對(duì)下丘腦的損傷和搔擾，加上需較長時(shí)間使用腎上腺皮質(zhì)激素，術(shù)后應(yīng)激性潰瘍較常見，表現(xiàn)為胃黏膜缺血、黏膜微循環(huán)障礙，滲透壓增加，從而出現(xiàn)胃黏膜糜爛、潰瘍、出血。一般出現(xiàn)在術(shù)后2～3d,患者嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物,伴有頻繁呃逆、腹脹及黑便、精神差或煩躁不安等。本組有1例病例出現(xiàn)消化道出血，主要表現(xiàn)為嘔吐咖啡色胃液，解黑便，出血量不多，無休克表現(xiàn)。經(jīng)過積極的處理，患者轉(zhuǎn)危為安。具體措施如下。

1)首先解除患者恐懼心理，做好緊急處理。絕對(duì)臥床休息,保持安靜,心理安慰；使其頭偏一側(cè),保持呼吸道通暢；注意保暖；迅速建立靜脈通路補(bǔ)液。

2)采用合理飲食，預(yù)防出血?；颊弑M早進(jìn)食流質(zhì)飲食，以中和胃酸，減少胃酸對(duì)胃黏膜刺激，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，在嚴(yán)重嘔吐時(shí)需禁食；少量嘔血且無嘔吐時(shí)可采用溫涼流質(zhì)飲食；出血停止后改為半流質(zhì)飲食，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食富營養(yǎng)易消化、少渣、無刺激性食物。

3)一旦發(fā)現(xiàn)出血跡象，立即報(bào)告醫(yī)生予以相應(yīng)處理，遵醫(yī)囑禁食，予5%NaHCO3胃內(nèi)沖洗，冰生理鹽水加凝血酶粉或去甲腎上腺素胃內(nèi)保留，使黏膜局部止血[13]。選用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)40mg每日2次靜脈推注或H2受體拮抗劑雷尼替丁以治療消化道出血。

4)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及大便顏色。本組該患者由于出血量少，未使用血液制品。同時(shí)停止使用腎上腺皮質(zhì)激素等容易誘發(fā)上消化道出血的藥物。

我科針對(duì)以上可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相對(duì)護(hù)理措施后，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率明顯減少。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥能有效控制，并早期消除。 對(duì)并發(fā)癥提高認(rèn)識(shí)，引起重視，了解其原因，采用有效防治措施，患者多能轉(zhuǎn)危為安，身心得到早日康復(fù)。

[1]周良輔，現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：523.

[2] 張建春，徐敏珍，鄭業(yè)偉.垂體腺瘤經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)病人的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(24)：17-19.

[3] 毛春艷．經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理干預(yù)[J].中外健康文摘，2006，3(6)：39.

[4] 陳明振，何東升.經(jīng)蝶竇切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].臨床外科雜志，2004，12(4)：203-204.

[5]董利英.經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后腦性鹽耗綜合征的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(31)：4925.

[6]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].3版.北京.人民衛(wèi)生出版社，1990：1664.

[7] 漆松濤，陳狀，方陸雄.顱咽管瘤全切術(shù)后鈉代謝紊亂及處理[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9(3)：173-175.

[8]李麗，刑軍，郭立波.改良式陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性早泄患者圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(5)：48-49.

[9]王金俠，何術(shù)琴，劉玉紅，等.腎移植患者移植腎功能延遲恢復(fù)的原因分析與護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(5)：50-51.

[10]黃麗芬，楊慧.功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22(5)：70-71.

[11]顧磊，周紅葦，繆艷華.經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)前去枕平臥位的訓(xùn)練與護(hù)理[J].上海護(hù)理，2004，4(2)：32-33.

[12]劉霞，王知蘭.經(jīng)單鼻-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2004，19(3)：270-271.

[13]朱華美，李嬋祺，木冬妹，等.亞低溫聯(lián)合側(cè)腦室外引流及腰椎穿刺治療全腦室鑄型出血患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(3A)：40-42.

[編輯] 一 凡

R473.6

A

1673-1409(2010)02-R046-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.021

2010-01-08

高早瓊(1976-)，女，湖北天門人，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作。