微創(chuàng)術治療高血壓腦出血現(xiàn)狀

胡登科，蔡烈鳳，楊昆勝

(昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032)

微創(chuàng)術治療高血壓腦出血現(xiàn)狀

胡登科，蔡烈鳳，楊昆勝

(昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032)

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率較高的疾病，對于高血壓腦出血的最佳治療一直存在著爭議。介紹了微創(chuàng)治療高血壓腦出血的適應證、手術時機的選擇、手術操作、并發(fā)癥、臨床療效等五個方面的現(xiàn)狀，微創(chuàng)術治療高血壓腦出血不失為一種有效的方法。

微創(chuàng)術；高血壓；腦出血

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一類患病率高、發(fā)病率高、致殘率高、復發(fā)率高、死亡率高的腦血管病，嚴重地威脅著人們的身體健康與生命。腦出血發(fā)病后1個月內(nèi)病死率為35%～52%[1]，其中半數(shù)死于48h以內(nèi)，存活者中有30%遺留神經(jīng)功能障礙[2]。長期以來，不少學者在高血壓腦出血的治療工作上進行著不懈的探索，并形成了一定的規(guī)范化治療措施。近些年來國內(nèi)外出現(xiàn)了各種微創(chuàng)錐顱術治療高血壓腦出血的方法。有專家指出:應用微創(chuàng)手術治療與藥物治療相結合的綜合性治療方法必將會成為高血壓腦出血治療發(fā)展的主要方向，其中重點是微創(chuàng)血腫清除術的不斷改進和完善[3-6]。

1 微創(chuàng)術治療高血壓腦出血的發(fā)展歷程

1989年，Auer LM[7]首先應用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫，創(chuàng)立了微創(chuàng)術治療高血壓腦出血的新途徑，經(jīng)過十多年的臨床驗證，無論從近期療效、死亡率，還是從遠期隨訪比較，用ADL(日常生活能力)分級法評分，微創(chuàng)術治療高血壓腦出血的臨床研究和學術爭議現(xiàn)己基本達成共識，即微創(chuàng)血腫引流術的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術和單純內(nèi)科治療[8]。

1994年，我國的賈寶祥教授將顱內(nèi)血腫抽吸引流與立體定向完美結合，研制完成了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(以下簡稱微創(chuàng)術)[9]?；驹硎鞘褂肶L-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針(獲得專利)，在電鉆動力驅動下直接鉆顱進入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應用針形血腫粉碎器及生化酶技術，將固態(tài)血腫液化成懸液，經(jīng)針腔引流出顱外，代替開顱手術達到清除血腫的目的。其特點是針鉆一體，操作簡便，創(chuàng)傷小，易固定，密閉性好，正壓粉碎血腫，由于尿激酶等血腫液化劑能通過血腫粉碎針均勻地分布到血腫內(nèi)，引流效果明顯，特別是可在保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)的情況下對血腫進行持續(xù)引流、沖洗置換血腫，并可通過有效的止血技術對再出血進行防治。2000年被衛(wèi)生部列為“十年百項計劃”向全國推廣。國內(nèi)很多醫(yī)院開展了微創(chuàng)穿刺血腫清除術治療腦出血，這種技術操作簡便、安全，普遍反應效果良好[10]。經(jīng)全國多中心、隨機對照研究證實，微創(chuàng)穿刺血腫清除術治療腦出血優(yōu)于外科開顱手術組和單純內(nèi)科保守組[11]。但是，這種新技術應用于高血壓腦出血的治療時間并不長，雖然有顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術規(guī)范化治療指南，由于各個醫(yī)院條件設備的不同和操作者技術水平的差異，導致了目前在適應證、手術時機的選擇、手術操作、并發(fā)癥和臨床療效上不盡相同的局面。

2 適應證與禁忌證

目前，微創(chuàng)治療高血壓腦出血基本上是根據(jù)2003年《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術規(guī)范化治療指南》的要求來選擇患者。具體如下：①基底節(jié)出血：出血量≥30ml；或出血破入腦室，致腦脊液(CSF)通路受阻，阻塞性腦積水；或出血量lt;30ml，但神經(jīng)功能缺損嚴重，可慎重考慮。②丘腦出血：出血量≥15ml，凡進展型及全丘腦型出血，或破入腦室引起腦積水，顱內(nèi)壓增高，或有視丘下?lián)p害者。血腫偏小，癥狀較輕者不宜。③腦葉出血：出血量≥30ml，伴明顯高顱壓，嚴重神經(jīng)功能障礙，或有意識障礙。④小腦出血：出血量≥10ml，或血腫直徑≥3cm，病情逐漸加重者。禁忌證：①凝血機制障礙。②有顱內(nèi)或全身感染者。③合并有嚴重心、肝、腎、肺等嚴重疾患。④有過同側卒中病史，并遺留肢體功能障礙者。⑤顱內(nèi)動腦瘤、動靜脈畸形(AVM)。⑥合并顱內(nèi)腫瘤等引起的腦出血[9]。

綜合考慮以下幾點，有助于決定手術與否。①出血量：腦葉及基底節(jié)區(qū)血腫量大于20ml，小腦及丘腦血腫量大于10ml；②病情的演變：出血后病情進展迅猛,短期內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮微創(chuàng)術；③意識障礙：神志清醒多不考慮手術，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應積極手術；④其它：年齡不應作為考慮手術的因素，發(fā)病后血壓過高(≥200/120mmHg)、眼底出血、病前有心、肺、腎等嚴重疾患者，應慎重考慮。在考慮上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的是術前意識狀態(tài)[12]。Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且出血量不多，一般不需手術,但當出血量較大(gt;20ml)時也可考慮手術，以加速或有利于恢復。Ⅴ級患者由于已處于晚期,手術很難奏效，故很少考慮，Ⅲ級患者最適宜手術治療，Ⅱ、Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適合手術，但Ⅱ級如出血不多也可先采取內(nèi)科治療，根據(jù)病情變化再決定?？傊?chuàng)術尤其適合腦深部出血、難以耐受開顱的高齡患者。

3 手術時機

手術時機的選擇一直存在著較大的爭議，多年來看法頗不一致，目前多數(shù)人主張早期或超早期(出血后6～7h內(nèi))手術。基礎研究證明，高血壓腦出血一般在出血后30min形成血腫，6～7h后血腫周圍的腦組織由于血液凝固過程產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管缺血痙攣、滲漏等原因開始出現(xiàn)腦水腫，且隨著時間的增加而加重，臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍正常的腦組織由近及遠地發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化[13-14]。Niizvma認為高血壓腦出血初期血腫腔內(nèi)的壓力高于顱壓，血腫周圍腦組織的損害重于顱內(nèi)高壓引起的全腦性損害[15]。因此在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫之前，即出血后6～7h內(nèi)能及時進行急診手術清除血腫，則可使周圍的腦組織所遭受的繼發(fā)性損害降低到最低程度。過分等待“病情穩(wěn)定”雖可減少手術的死亡率，但卻使不少病人失去了搶救時機導致死亡和嚴重致殘。但超早期微創(chuàng)手術清除顱內(nèi)血腫臨床效果還有待于進一步觀察。

4 手術操作要點

手術操作的具體步驟基本一致，根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側臥位。常規(guī)消毒手術部位。穿刺點局麻：常用2%利多卡因5ml作皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜下浸潤麻醉。操作方法：①在所需長度穿刺針上，距針尖2.0～2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉的鉆頭引發(fā)腦組織損傷。②將穿刺針的尾部鉆軸夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據(jù)定位方法畫出最大層面線、穿刺點指向靶點的方向線，鉆顱時始終讓穿刺針嚴格對準此兩線進針。③鉆顱時請注意旋進方向為順時針旋轉。④鉆透顱骨、硬腦膜后，去除限位器剪斷針托部塑料卡環(huán)后撥出針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，使針體緩慢進入血腫邊緣。⑤血腫的處理。當穿刺針進血腫邊緣后，拔出塑料針芯，針體側管連接塑料管，針體后端擰緊蓋帽，經(jīng)連接管進行抽吸。抽出一定量的血腫后，可將注射器取下，抬高連接管，觀察管內(nèi)液平面高度，若上下波動的液面低于15cm時應停止抽吸(過多的抽吸易因負壓造成顱內(nèi)積氣)。插入針形血腫粉碎器，用單純生理鹽水沖洗液，經(jīng)針形血腫粉碎器用加壓推注的方式噴射到血腫中，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經(jīng)引流管排出。沖洗時必須嚴格遵循“等量置換”或出多于入的原則。⑥引流管接無菌引流袋，閉管4h后開放引流(若病情危重，可根據(jù)情況提前開放引流)，穿刺針尾以無菌敷料包扎[16]。

但對頭皮穿刺點的確定卻各有不同，均采用CT定位。具體定位的方法有4種：①CT片定位法(不積極推薦)。②CT下定位法，可用顱表標記物，三維立體定向原則。③兩點定位法，適用于丘腦出血。④立體定位儀更準確，但其價格較貴。穿刺點準確定位是治療成功關鍵之一，應選用可靠而自己熟悉的定位方法?？傊?，定位原則是：避免重要腦區(qū)、血管受損，距血腫中心位置最近，對丘腦、小腦的血腫定位一定要準確，其周圍有很多重要結構[17]。

5 并發(fā)癥

盡管微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術已得到廣泛應用，其臨床效果也得到認可，但仍存在一些并發(fā)癥。由于應用微創(chuàng)碎吸術不能直視下止血，超早期手術有可能誘發(fā)再出血或繼續(xù)出血，而再出血是微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的重要并發(fā)癥。微創(chuàng)穿刺術首次只抽吸部分血腫，使其保持一定的顱內(nèi)壓力，可能減少術后再出血的機會。此外，這種方法持續(xù)引流放置時間長，直到血腫減小或消失才將穿刺針拔除，所以，即使有少量再出血也能通過引流排出，不會導致嚴重后果。穿刺抽血的目的是解除血腫的占位效應而不必強求徹底清除血腫。故認為次全血腫排空既達到減壓的目的，又可防止再出血[18]。因此適時穿刺，操作小心，首次抽吸量不宜過多，分次抽吸，合理使用尿激酶及粉碎血腫技術，控制好血壓，即可預防高血壓腦出血穿刺抽血后的再出血[19]。

6 臨床療效

高血壓性腦出血是一個復雜的病理過程，除了年齡、全身情況等影響患者預后外，手術適應證、手術時機、血腫的部位、大小、患者的意識狀態(tài)等都是影響患者預后的決定性因素。由于各家醫(yī)院對病例的選擇和療效的評價標準各不相同，所以臨床療效也不一樣。但由全國腦血管病防治研究辦公室設計方案并組織實施，采用多中心、隨機對照研究方法：對微創(chuàng)穿刺術治療基底節(jié)區(qū)腦出血(25～40 ml)與單純內(nèi)科保守治療進行了比較。結果顯示：與單純內(nèi)科保守治療相比，應用微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術治療基底節(jié)區(qū)小血腫不增加病死率，并可明顯提高腦出血患者的日常生活活動能力，降低病殘率[20]。張子良等[21]也證實YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針微創(chuàng)術療效確切，明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療，在急性期能減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠期生存質量，降低病死率[22]。而與傳統(tǒng)開顱手術比較，微創(chuàng)術在病死率和再出血率上并無差別，但在經(jīng)濟和接受程度方面占有優(yōu)勢[23]。雖然目前國內(nèi)已有微創(chuàng)術治療高血壓腦出血的大量臨床研究結果，認為其效果好于常規(guī)內(nèi)外科治療，但證據(jù)級別較低，尚難以讓人信服。

總之，微創(chuàng)穿刺血腫清除術治療高血壓腦出血的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在微創(chuàng)術采用局部麻醉、操作簡便、手術時間短、創(chuàng)傷小、住院時間短、住院費用低，在治療上突破了對高齡、危重病人的限制，而且病人和家屬易于接受，不受醫(yī)院條件的限制，在床邊就可進行，便于普及推廣，是目前治療高血壓腦出血的比較簡便、理想的方法，特別適用于不能開展開顱手術的基層醫(yī)院。臨床應用中，掌握手術適應證、手術時機、熟練手術方法、積極預防處理術后再出血是提高手術成功率，降低死亡率和致殘率的前提[24]。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.030

２００９-１２-１６

胡登科（１９６８-），男，湖北公安人，主治醫(yī)師，碩士生，從事腦血管疾病及癲癇治療的臨床研究；通訊作者：楊昆勝， Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｋｓｋｙ１２１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ

R743.34

A

1673-1409(2010)01-R070-03