腋窩小切口皮下汗腺剪除與邊緣掻刮術治療腋臭86例

惠自兵,劉曉偉,樊東力,楊明勇,王韶亮

(1.重慶鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院第一門診部,重慶400081;2.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院整形美容外科,重慶400037;3.中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院,北京100144)

腋臭亦稱“狐臭”,研究認為其主要與頂泌汗腺的分泌物經定植毛孔的細菌作用產生不飽和脂肪酸及氨等物質形成異味有關。產生的異味不僅會影響到患者的日常社交與工作,甚至還會影響到青春期的心理發(fā)育。作者在2006年12月至2009年3月采用腋窩小切口皮下汗腺剪除與邊緣掻刮術治療腋臭患者86例,臨床效果顯著。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 86例,男19例,女 67例,年齡 14～45歲,平均25歲,均為雙側。其中8例曾行激光治療,43例有外用藥物治療史,2例有小切口腋臭切除手術史,效果均不滿意;其余患者未行任何治療。

1.2 手術方法 患者取平臥位,雙上肢外展90°放于兩側手托板上,常規(guī)碘酒、乙醇消毒,鋪無菌巾單。美蘭根據(jù)腋毛分布情況設計剝離區(qū)域,剝離緣超出腋毛分布區(qū)域外1 cm。0.2%利多卡因加1/200 000腎上腺素局部浸潤麻醉,于腋窩中部順皮膚皺襞作一縱形切口,切口長度可根據(jù)腋毛范圍的大小確定,長約2～3 cm,切開深度達真皮層深面 2～3 mm,組織剪于真皮下潛行剝離,使腋窩皮膚與皮下組織徹底分離。血管鉗經切口鉗夾皮瓣深面組織,左手食指頂住鉗夾皮瓣處對應表面皮膚,拇指下壓血管鉗尾段,使汗腺組織徹底在切口處充分暴露,眼科剪修剪去汗腺組織和毛囊對于設計范圍兩遠端暴露不充分部位以及毛發(fā)分布線和分離范圍間部位采用刮匙充分掻刮,刮除汗腺和毛囊以及帶有的脂肪組織。慶大霉素生理鹽水沖洗切口,將殘碎的脂肪組織和游離的部分汗腺組織沖出創(chuàng)面。沿皮膚紋理,11號尖刀于皮膚上戳孔作為術后引流,孔直徑為3～5 mm。檢查創(chuàng)面無明顯出血點后,切口用3-0絲線縫合,將紗布抖開,堆成饅頭形狀,頂對準腋窩頂部,膠布固定后,患者坐起,彈力繃帶加壓包扎,包扎張力適度,以防影響患者上肢靜脈及淋巴液回流引起的雙手水腫。術后口服頭孢類抗菌藥物預防感染3 d,術后第3天換藥觀察皮瓣顏色,7～10 d拆線。

2 結 果

本組86例,隨訪3～18個月,82例異味消失,4例有單側復發(fā),但腋臭的異味程度均較術前減輕,其中1例行再次手術后效果滿意,另3例未再行手術治療。4側出現(xiàn)傷口不愈合,3側出現(xiàn)表皮壞死,給予換藥治療,在1～2周后均愈合,隨訪6～12個月,切口及戳孔引流處瘢痕均不明顯。2例于術后換藥時發(fā)現(xiàn)皮下積血,給予及時清除,未出現(xiàn)皮膚壞死。未出現(xiàn)腋神經及重要血管損傷、切口感染、瘢痕增生影響上肢活動度等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 腋臭的機制 腋臭的病因目前尚無統(tǒng)一意見,主要傾向于認為由腋窩頂泌汗腺分泌的分泌物經局部定植細菌(革蘭陰性菌)作用下產生不飽和脂肪酸及氨等物質產生異味[1-2]。Bang等[3]經正常人群與腋臭患者的腋窩組織病理學對比研究發(fā)現(xiàn),腋臭患者的頂泌汗腺細胞的數(shù)量更多,體積更大,伴有收縮與聚集,但是沒有見到明顯的炎癥改變。魏翠娥等[4]通過進一步研究,根據(jù)細胞頂部所含強嗜酸性顆粒的多少和細胞的高度等形態(tài)學特點,將頂泌汗腺分為分泌低谷期和分泌高峰期;電鏡發(fā)現(xiàn)高峰期的頂泌汗腺細胞核呈圓形,胞質內粗面內質網(wǎng)、高爾基復合體、線粒體均發(fā)達,有大量的核糖體和溶酶體,核周圍有非常多的囊泡樣顆粒圍繞,這為分泌物的分泌提供了基礎,這些研究也為清除汗腺組織的腋臭手術治療提供了有力的理論基礎。

3.2 治療方法回顧 腋臭的治療方法可以分為保守治療和手術治療,前者主要包括藥物治療和局部注射,以及物理治療(激光和微波等)[5]。近來,國內外也將A型肉毒素用于腋臭治療,它通過阻滯支配頂泌汗腺分泌的交感神經節(jié)后纖維乙酰膽堿釋放而達到治療目的[6]?？傮w來說,保守治療的療效維持時間較短,治療不夠徹底,極易復發(fā),達不到對頂泌汗腺的徹底根除[7]。

手術治療經歷了由大創(chuàng)傷到微創(chuàng)的發(fā)展過程。傳統(tǒng)手術方法是將腋窩皮膚組織塊直接切除,直接縫合或做Z型縫合,以及S型切口等,去除組織多,影響了腋窩的形態(tài),常常不能Ⅰ期愈合,形成瘢痕攣縮,限制了上肢的活動度;Wu等[8]將切除寬度限制在3 cm之內,臨近切口的汗腺組織予游離剔除,但是依然存在傳統(tǒng)方法的缺點。

3.3 本法的操作要點及優(yōu)缺點

3.3.1 分離范圍 足夠范圍的汗腺切除才能避免腋臭的復發(fā)。通常認為大汗腺導管開口于毛囊漏斗中,大汗腺與毛囊在數(shù)量、密度、分布一致。胡啟翔等[9]通過對腋臭患者切取的標本進行病理切片發(fā)現(xiàn),越靠近中心區(qū)域,大汗腺分布越密集,真皮深層分布有中等量和少量大汗腺,真皮與脂肪交界區(qū),真皮下血管網(wǎng)周圍,皮下脂肪淺層,真皮下0.5 cm左右有大量大汗腺,中央?yún)^(qū)密集,越向周邊越稀少,到毛發(fā)分布外l cm處消失。而李菊妹等[10]認為汗腺可以超出腋毛邊界2～3 cm。依據(jù)胡啟翔等[9]的研究,將分離范圍定在腋毛邊界外1 cm,若定在2～3 cm,創(chuàng)面大,出現(xiàn)并發(fā)癥的比例增高,而且此處的汗腺組織分布稀少,得不償失。

3.3.2 手術要點及優(yōu)缺點 本組病例采用的切口均為小切口,將汗腺組織連同毛囊一起去除,治療效果明確,切口沿腋窩皺襞線,具有切口隱蔽,張力小,術后瘢痕遺留輕,愈合后不會影響雙上肢的運動度等優(yōu)點,此外腋毛毛囊被一并去除,術后不長腋毛,更受女性患者青睞。但是由于切口較小,會影響汗腺組織的暴露,尤其會給剛接觸腋臭手術的年輕醫(yī)生帶來困難。作者的解決方法是將血管鉗經切口鉗夾皮瓣深面組織,左手食指頂住鉗夾皮瓣處對應的表面皮膚,拇指下壓血管鉗尾段,使汗腺組織徹底在切口處得以充分暴露。此操作還可以避免對切口皮緣的過分鉗夾牽拉,減少了切口的不愈合概率。對于剝離區(qū)域邊緣無法暴露的汗腺組織,使用刮匙充分掻刮,由于此處的汗腺組織分布較少,掻刮可以取得較好效果。此外,腋窩的活動性大,縫合切口前必須徹底止血,戳孔引流,適度包扎。

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