體制機制創(chuàng)新：破解中國醫(yī)改困境的“鑰匙”

魏 來，張 引

（遵義醫(yī)學院公共事業(yè)管理系，貴州 遵義 563003）

1 “看病難、看病貴”問題：中國醫(yī)改必須突破的困境

自20世紀80年代中期以來，中國多次醫(yī)改都沒有破除“看病難、看病貴”問題的改革困境，而造成困境成因的根源，按照學界的觀點，即在于產(chǎn)生“看病難、看病貴”原因的高度復雜性，諸如政府投入不足、體制改革不到位、醫(yī)院公益性質(zhì)淡化、衛(wèi)生資源配置失衡、藥品器材購銷混亂以及社會醫(yī)療消費觀念偏差等等，因此要破解這一難題尚需一套政策“組合拳”。于是，新醫(yī)改方案大刀闊斧推出五項改革，作為醫(yī)治病癥的藥方。但遺憾的是，學界對引發(fā)“看病難、看病貴”問題的復雜原因集合里面，并未區(qū)分諸多原因的主次關(guān)系，因而未能抓住問題產(chǎn)生的內(nèi)在根源。新醫(yī)改方案除了過分強調(diào)財政投入外，對其他改革措施基本是平均用力，因而在解決這一醫(yī)改痼疾上也存在較大不確定性。筆者認為，在市場經(jīng)濟條件下，產(chǎn)生“看病難、看病貴”問題的內(nèi)在根源并不完全是投入不足，而主要在于現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制障礙和機制失當。

2 體制障礙和機制失當：產(chǎn)生“看病難、看病貴”問題的內(nèi)在根源

2.1 “看病難”問題：市場失靈和管辦不分的管理體制并存導致的政府失靈

“看病難”問題在我國目前主要表現(xiàn)為廣大城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務的可及性差。關(guān)于這一問題，社會主流觀點認為主要是由于政府對醫(yī)療衛(wèi)生的公共產(chǎn)品屬性認識不足，在選擇政府主導還是市場主導上過分迷信市場效率和盲目推崇市場化路徑，選擇性退出了提供公共產(chǎn)品的職責，導致了優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源過度向大城市、大醫(yī)院集中的馬太效應的出現(xiàn)，而基層衛(wèi)生資源嚴重不足。

正是衛(wèi)生資源配置的倒三角形和醫(yī)療服務需求的正三角形導致了城鄉(xiāng)居民出現(xiàn)“看病難”。這種“看病難”體現(xiàn)在兩個方面：一方面，由于基層衛(wèi)生基礎(chǔ)條件差、醫(yī)生素質(zhì)低、設備環(huán)境舊，導致服務質(zhì)量堪憂，城鄉(xiāng)居民不愿意在基層就醫(yī)；另一方面，衛(wèi)生資源配置錯位所產(chǎn)生的推拉效應，加劇了優(yōu)質(zhì)醫(yī)生涌向大城市、大醫(yī)院的利益沖動。城鄉(xiāng)居民在權(quán)衡醫(yī)療風險及經(jīng)濟風險時，往往會選擇高端醫(yī)院，造成了大醫(yī)院的人滿為患。可見，目前的“看病難”現(xiàn)象主要表現(xiàn)為一種結(jié)構(gòu)性弊病。

多年來，學界常把造成結(jié)構(gòu)性“看病難”的主因歸于政府投入不足，卻很少思考政府有限的衛(wèi)生投入為什么未能做出公平分配，而即使能做的經(jīng)典解釋也就是公共選擇理論中的政府失靈理論。但是筆者認為，目前關(guān)于政府失靈現(xiàn)象的原因大多僅限于理論詮釋層面，理論界忽略了對政府失靈嚴重程度的探究。事實上，從治理政府失靈的措施來看，包括市場化改革、分權(quán)改革、厲行法制以及促進公民的參與監(jiān)督等都屬于變革政府現(xiàn)行的管理體制機制。因此不當?shù)墓芾眢w制機制必然更容易造成程度嚴重的政府失靈。那么，我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源公平配置機制的缺失恐怕就與目前管辦不分的行政管理體制具有較強關(guān)聯(lián)。一方面，由于政府部門與提供公共服務的公立醫(yī)療機構(gòu)的利益關(guān)聯(lián)，政府部門動用行政資源的權(quán)力優(yōu)勢在追隨市場力量的價值定勢中，必然在資源配置上也跟著市場的節(jié)奏翩翩起舞，這種體制性漏洞所提供的尋租空間會使政府的公正立場讓位于利益立場，不可避免導致政府公平投入機制的失當，這樣處于弱勢地位的基層機構(gòu)自然就位于政府財政補貼的末梢；另一方面，管辦不分的管理體制容易導致權(quán)責界限模糊，利益主體如有背離社會正義行為也會在這種體制保護下免于社會法律的追訴，即使受到社會輿論的譴責，相關(guān)利益主體也會從這種體制弊端中找到充分的脫詞，甚至認為他們也是體制的受害者。

故此，管辦不分的管理體制在市場經(jīng)濟條件下難以擔當社會正義的代表，有時還會因社會環(huán)境變化加劇政府失靈的程度。特別體現(xiàn)在分稅制改革以后，在政府投入不足的背景下，基層衛(wèi)生機構(gòu)很難納入本來就捉襟見肘的地方財政的補助視角，甚至當作“棄兒”被改制、轉(zhuǎn)租或賣掉。而在市場經(jīng)濟環(huán)境下，大醫(yī)院憑借規(guī)模和技術(shù)優(yōu)勢對行政資源的汲取能力必然更大，這種天然優(yōu)勢是小醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)望塵莫及的。這樣大醫(yī)院極強的市場汲取能力和政府強勢行政力量的強強聯(lián)合必然是兩者意愿合一的最終反應，從而導致資源配置的非均等化布局。因此，目前的“看病難”現(xiàn)象是市場失靈和政府失靈交替加碼下的必然產(chǎn)物，這種情況的出現(xiàn)可能正是管辦不分的管理體制為 “諾斯悖論”做了一個極具中國特色的詮釋。如果能夠打破這種管理體制，就有可能找到解決“諾斯悖論”的一個極具中國特色的化解方案。筆者在這里并不贊同“中國看病不算難，也不算貴，是患者求醫(yī)標準過高，導致醫(yī)療資源‘擁擠’”的說法。其實，標準的高低不僅體現(xiàn)求醫(yī)偏好，更是就醫(yī)經(jīng)濟能力的反映。隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的提高，追求醫(yī)療質(zhì)量無疑是患者的合理需求，但在住房、教育和養(yǎng)老等壓力下，到高端醫(yī)院就診在目前的中國只是少數(shù)經(jīng)濟條件較好的人群的選擇，大部分居民選擇到大醫(yī)院看病恰恰是由于基層醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)師太少和就診條件太差等原因。這種就醫(yī)選擇恐怕也是對基層醫(yī)療狀況不滿意、不信任的理性回應。

2.2 “看病貴”問題：管辦不分的管理體制導致一系列運行機制失當或偏差

“看病貴”問題的實質(zhì)，主要表現(xiàn)在醫(yī)療費用增長過快，尤其是大處方、高價藥和過度醫(yī)療等供方誘導需求現(xiàn)象的大量存在。諸多學者認為其主要的原因是多年來政府對醫(yī)院投入不足導致醫(yī)院要維持運轉(zhuǎn)，更新設備，不得不按市場規(guī)律去追逐利潤。但這種論斷很容易給公立醫(yī)院尋求利潤最大化提供了合理化借口。誠然，我國政府投入衛(wèi)生總費用比例按照國際標準確實尚顯不足，但相關(guān)資料顯示，政府對三甲醫(yī)院的補助費，比對一級醫(yī)院的補助費高出100倍還要多，而且目前三級醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院規(guī)模還在不斷膨脹?！吨袊l(wèi)生統(tǒng)計》數(shù)據(jù)表明，從床位規(guī)?？偭靠矗?006年我國綜合醫(yī)院床位數(shù)為160萬張，比1996年增長20%，而同期衛(wèi)生院床位下降了3.7%；從800張床位以上綜合醫(yī)院數(shù)量看，上世紀90年代初我國還沒有此類醫(yī)院，2000年已達71所，2007年則達到345所；從個體規(guī)模來看，我國的四川華西醫(yī)院床位已經(jīng)發(fā)展到4000多張，成為世界上規(guī)模最大的單體醫(yī)院，甚至有的縣醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門申請將床位擴建到3000張[1]。然而如此規(guī)模擴張并沒有帶來規(guī)模經(jīng)濟效應，反而由于規(guī)模的過度擴張造成了衛(wèi)生資源利用效率的低下、誘導需求的變本加厲和醫(yī)療費用的不斷攀升。因此，完全指望加大投入來根治“看病貴”難題可能只是一廂情愿。

由此看來，問題的癥結(jié)還要歸于醫(yī)療服務市場的信息不對稱特性，容易造成供給誘導需求現(xiàn)象在自由放任的醫(yī)療服務市場上的大量存在。目前治理這一現(xiàn)象主要包括預付制的支付機制改革、放開社會資本進入醫(yī)療服務市場、增加醫(yī)療機構(gòu)之間競爭以及加強監(jiān)管等手段。但是這些機制在我國并沒有得到很好執(zhí)行。目前公立醫(yī)療機構(gòu)基本上實行按服務項目收費的后付制，未能在醫(yī)療服務需方和供方之間形成激勵相容的有效機制，大大增大了醫(yī)療供給者驅(qū)利的內(nèi)在動力。近3年來，深圳市因“騙醫(yī)保”被查處的單位占該市定點機構(gòu)的6%。面對醫(yī)保制度明顯的缺陷和漏洞，有關(guān)部門卻熟視無睹[2]。

原因在于，在管辦不分的管理體制下容易產(chǎn)生一系列弊端：一是主管部門缺少真正代表需方說話的內(nèi)在動力，無法行使市場上的強勢談判者的責任，與自己還有利益瓜葛的醫(yī)療供方討價還價。這樣即使參加醫(yī)療保險的病人也仍然以個體來面對醫(yī)生，醫(yī)生利用專業(yè)優(yōu)勢形成自然壟斷，就會誘導患者買藥或多檢查；二是政府主管部門不愿真正給社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域完全解禁，從而把民營醫(yī)院和公立醫(yī)院看成同等競爭主體；其三是無法形成有效的監(jiān)管主體，其他相關(guān)組織（人大和政協(xié)等社會監(jiān)督主體）由于信息的不對稱和醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性太強很難對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為做出準確判定，無法杜絕醫(yī)療機構(gòu)的敗德行為；最后是由于管辦不分，主管部門也缺少實行有效支付手段的積極性，這可能是我國還仍然實行按項目付費的主要原因之一。而即使在某些地方推行的單病種付費改革，也會由于監(jiān)管缺位，導致這種機制無法有效實施排。因為即使發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的不端行為，在這種管理體制下，再加上沒有建立醫(yī)生聲譽毀損機制，違約成本也較低，引導和威懾作用自然不明顯。

因此，當前存在的“看病貴”問題不是簡單的投入不足問題，而是管理體制的錯位和運行機制的失當。雖然有些學者對管辦必須分離的呼聲甚囂塵上，但目前我國在某些地方推出的管辦分離改革實驗由于只是改良式調(diào)整，無法撼動某些既得利益集團的羈絆，效果并不明顯[3]。

長期以來，我國醫(yī)改對產(chǎn)生“看病貴”的內(nèi)在根源剖析淺顯，出現(xiàn)了一系列診斷性錯誤，采取的藥方往往是治標不治本，陷入了“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的怪圈里。譬如，“看病貴”的重要表現(xiàn)之一是藥價虛高。為此，降低藥價也就成了決策者持之以恒努力的目標。但我國“看病貴”的表象是藥價偏高，實質(zhì)卻是醫(yī)生的合理用藥問題。由于行政管理措施的失當和競爭機制的缺失，我國公立醫(yī)院在壟斷了醫(yī)療服務供給之后，又壟斷了藥品零售業(yè)務，患者就診基本沒有選擇權(quán)[4]。

新醫(yī)改方案正在取消藥品加成政策，但在加成取消之后，收取藥事費實際上只是一種改善而非根本性解決思路，而且這種措施可能會對零售藥店形成致命沖擊，阻礙了藥品零售業(yè)的競爭。何況，如果沒有建立良好的利益約束機制，醫(yī)院（醫(yī)生）即使從藥品中得不到利益，也會轉(zhuǎn)向儀器檢查的濫用，正所謂按下葫蘆浮起瓢。而目前雖有很多學者主張醫(yī)藥分離，但由于醫(yī)藥分離改革的不徹底，形式上的分家并不能從行為上防止醫(yī)藥不相互勾結(jié)。由于未能建立良好的利益約束機制，我國醫(yī)保制度一直存在“重醫(yī)療、輕預防”的傾向，無法有效控制醫(yī)療服務領(lǐng)域的道德風險問題，醫(yī)療費用就像個黑洞，再多的錢也填補不夠，在“看病貴”問題的背后，醫(yī)生技術(shù)提高的動力也因利益誘惑而乏力，進而由“看病貴”問題導致新的副效應—低下的醫(yī)療質(zhì)量。

因此支付手段改革本身的意義不可小視，如果建立良好的支付機制，就會控制醫(yī)院的醫(yī)療化傾向，使得定點機構(gòu)走預防和醫(yī)療相結(jié)合的疾病救治路子，還能改變目前只向上轉(zhuǎn)、不向下轉(zhuǎn)的單項轉(zhuǎn)診的尷尬局面。因為在預算約束下，如實行單病種收費或總額預算，才會把制度性的外部壓力轉(zhuǎn)化為醫(yī)院內(nèi)部的積極行動，醫(yī)院才能把需要護理的病人轉(zhuǎn)到社區(qū)，實現(xiàn)醫(yī)療和護理的有機結(jié)合，也才能改變醫(yī)院由“就怕居民不生病”向“就怕居民生病”而更加注重平時干預，盡量讓群眾少得病、晚得病、避免得大病，真正意義上回歸醫(yī)療衛(wèi)生的本質(zhì)功能—健康維持。

從控制費用效果來看，傳統(tǒng)的按項目付費對醫(yī)療機構(gòu)的費用控制能力最差，其他支付手段，如單病種付費，雖然也有其弊端，比如有可能造成診斷升級和醫(yī)療質(zhì)量下降，但只要建立混合式預付機制，明確基本檢查項目，促進醫(yī)療機構(gòu)之間競爭，監(jiān)管體制到位，這種負面影響就會最小化。

3 體制機制創(chuàng)新：突破中國醫(yī)改困局的鑰匙

3.1 加快衛(wèi)生管理體制創(chuàng)新

在具體措施上，把公立醫(yī)院的出資人交給國資委，國資委下設醫(yī)院資產(chǎn)管理局，明確職能和責任，建立公平投入機制，可以建立由衛(wèi)生局、財政局、紀檢及居民代表為成員組成的監(jiān)督機構(gòu)，確保政府的出資一定要投入到市場失靈的領(lǐng)域。同時要積極探索公立醫(yī)院改革試點，完善醫(yī)院內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，重新歸位政府主管部門的監(jiān)管職責。國家統(tǒng)一制定《疾病診療規(guī)范》，積極實施臨床路徑管理，嚴格公立醫(yī)院處方和經(jīng)費預算管理，細化各環(huán)節(jié)收費，建立健全以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量為主體的管理新機制，通過用藥規(guī)范和服務質(zhì)量的雙重考核，對醫(yī)院的服務能力和醫(yī)院（醫(yī)生）信譽進行評分，迫使醫(yī)院強化內(nèi)部績效考評與約束，并適時進行信息披露，削弱信息不對稱對居民就醫(yī)的影響。

3.2 堅持政府主導和市場機制有機結(jié)合

鑒于政府財力的有限性，醫(yī)改必須堅持政府與市場結(jié)合，建立起政府主導的多元化投入機制，放開社會資本進入醫(yī)療服務市場。針對目前城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務資源薄弱，筆者認為，對于二級以下醫(yī)院，政府基本可放開市場準入，按等級建立醫(yī)院設置標準。醫(yī)院規(guī)模小容易吸引社會資本的介入，也容易打破小醫(yī)院的集中度，從而提高小醫(yī)院之間的競爭程度，提高醫(yī)療質(zhì)量。目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以保持非營利性，政府必須加強建設，核心是強化醫(yī)技人員培訓和培養(yǎng)全科醫(yī)學人才，合理保證他們的工資待遇，建立一支穩(wěn)定的基層衛(wèi)生隊伍，以增強預防保健和對常見病和多發(fā)病的診治能力。同時，試點全科醫(yī)師首診制度，建立內(nèi)部競爭市場。對于二級以上公立醫(yī)院，目前主要是優(yōu)化存量，適度擴大增量。建議對公立大醫(yī)院財政補償重點放到疑難疾病的診治效果和技術(shù)創(chuàng)新上。

3.3 建立科學的供方激勵約束機制

首先，改革按項目服務支付機制，加快推進全民醫(yī)保，實行以購買服務為主的預付制度建設。政府主管部門及其醫(yī)療保險機構(gòu)要加強服務項目的成本核算，合理測算補助基數(shù)，實行單病種和總額預算付費相結(jié)合。其次，理順醫(yī)藥服務價格體系，把醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值調(diào)整到合理水平，讓他們以“技”吃飯而不是以“藥”吃飯，形成醫(yī)療機構(gòu)良性補償機制與醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值提升的雙重效應。最后，建立醫(yī)藥分離制度，基層醫(yī)療機構(gòu)逐步取消藥品加成政策，實行零差率，推廣使用適宜技術(shù)；二級以上醫(yī)療機構(gòu)取消醫(yī)院內(nèi)部藥房或?qū)⑵涓臑樯鐣闶鬯幍?，由病人根?jù)臨床醫(yī)生的處方自由選擇購買。

總之，解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題被認為是新醫(yī)改最首要、最直接的目標和要求，是判斷其成功與否的關(guān)鍵性標尺。因此，五項改革的順利推進必須首先打破管辦不分的制度羈絆，理清和重塑政府主管部門的職能和責任，回歸政府為民謀利的目標選項。新醫(yī)改方案的體制機制改革既然著墨，就應濃墨重彩，從根本上擺脫部門利益的牽制。唯有如此，“看病難、看病貴”問題才能盡快解決，突破我國醫(yī)改困境之路或許不再漫長。

[1] 云 從.院長專家熱議——理性看待醫(yī)院規(guī)模擴張[J].醫(yī)院管理論壇，2005,（5）：26-31.

[2] 孫瑞灼.治療醫(yī)療制度的“病”[J].寧波通訊，2009,(7）：45.

[3] 謝水明.重新審視公立醫(yī)院“管辦分離”改革[J].山東行政學院山東省經(jīng)濟管理干部學院學報，2009,（2）：10-14.

[4] 朱恒鵬.降低藥費支出如何可能[J].學海，2009，（2）：47-53.