多層螺旋CT在主動(dòng)脈夾層的應(yīng)用價(jià)值

卜紅武，劉建濱

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

主動(dòng)脈夾層((aorticdissectio,AD)是一種危重的心血管疾病，是循環(huán)血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)并分離其中層所形成的夾層血腫，并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展，是一種具有致命危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病。其主要病因?yàn)楦哐獕?、遺傳因素、結(jié)締組織代謝異常；其他少見(jiàn)原因?yàn)閾p傷等。主動(dòng)脈造影曾是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著超聲、MRI、CT等技術(shù)的發(fā)展，非侵入性診斷方法已取代了主動(dòng)脈造影的地位，特別是累及升主動(dòng)脈須急診手術(shù)者，應(yīng)用血管造影會(huì)拖延治療時(shí)間，增加病死率；螺旋CT診斷胸主動(dòng)脈夾層的敏感性和特異性均為100%[1]。隨著MSCTA影像技術(shù)的發(fā)展及臨床的廣泛應(yīng)用，在對(duì)主動(dòng)脈夾層的早期診斷方面，顯現(xiàn)出了較高的敏感性和特異性。筆者收集經(jīng)證實(shí)的主動(dòng)夾層34例，回顧性分析主動(dòng)脈夾層的MSCTA技術(shù)及征象，探討其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

收集我院2008年10月到2009年10月經(jīng)MSCT檢查診斷的AD34例（男23例，女11例），平均年齡46（29～72）歲。臨床表現(xiàn)以胸痛為主的19例，胸背痛并向腹部、腰部放射15例，25例有明確多年的高血壓病史，一例外傷史。

1.2 方法

使用飛利浦Brilliance 16排螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：電壓120Kv，電流300mA.準(zhǔn)直器寬度16x0.75mm，球管旋轉(zhuǎn)0.4/r，螺距0.9：1，行主動(dòng)脈全程掃描，對(duì)比劑使用碘海純(碘濃度為300m/L)，總量90－100mL，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注射，流率3.8～4.0mL/s，采用主動(dòng)脈降段胸腹主動(dòng)脈移行段為團(tuán)注跟蹤部位，跟蹤閾值設(shè)定為CT值120Hu，真假腔無(wú)法區(qū)別時(shí)則以看到該部位主動(dòng)脈有對(duì)比劑通過(guò)時(shí)手動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描范圍自胸廓入口至髂前上棘，即從主動(dòng)脈弓上2～3cm處到髂總動(dòng)脈以遠(yuǎn)的大血管全程，從頭側(cè)向足側(cè)掃描。掃描完畢行1mm層厚，0.8mm重建間距進(jìn)行原始圖像的重建，將重建數(shù)據(jù)傳送至工作站進(jìn)行圖像的后處理，分別采用多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)，最大密度投影(MIP)和容積顯示技術(shù)(VRT)進(jìn)行重建，并結(jié)合軸位圖像對(duì)血管圖像進(jìn)行觀察，包括主動(dòng)脈壁，內(nèi)膜破口位置，血栓，真假腔以及主動(dòng)脈主要血管分支受累情況。

2 結(jié)果

2.1 按Stanford的分型

A型12例，3例累及瓣膜；B型22例，5例破口累及左鎖骨下動(dòng)脈。

2.2 CT征象

所有34例病例通過(guò)16排容積CT顯示破口共77個(gè)，位置分別為：升主動(dòng)脈根部（7個(gè)），冠竇以上升主動(dòng)脈（5個(gè)），左鎖骨下動(dòng)脈稍遠(yuǎn)端主動(dòng)脈峽部區(qū)（22個(gè)），降主動(dòng)脈胸段（17個(gè)），腹主動(dòng)脈段腎動(dòng)脈下至腹主動(dòng)脈分叉區(qū) （25個(gè)），腹腔干（1個(gè)）；撕裂的內(nèi)膜片38個(gè)；所有病例均清晰顯示破口位置和低密度的撕裂的線樣內(nèi)膜片，內(nèi)膜片將主動(dòng)脈管腔分為真假兩腔，所有真腔均小于假腔。真腔最小僅約5mm，假腔最大直徑可達(dá)72mm，共顯示受累血管包括肋間動(dòng)脈5個(gè)，腹腔干6個(gè)，腸系膜上動(dòng)脈3個(gè)，左腎動(dòng)脈12個(gè)，右腎動(dòng)脈7個(gè)，其余均由受擠壓變細(xì)的真腔供血或真假腔雙重供血。

3 討論

飛利浦Brilliance 16排螺旋CT是國(guó)內(nèi)較先進(jìn)的多排螺旋CT機(jī)，它具有運(yùn)行速度快（0.4 s），4 s～10 s可完成一個(gè)部位掃描，掃描層薄0.8 mm，分辨率更高，圖像質(zhì)量更好，一次掃描可完成16幅圖像，探測(cè)器Z軸寬度：24 mm，采用比常規(guī)滑環(huán)快5倍激光傳輸，行全身血管造影檢查，能覆蓋長(zhǎng)解剖范圍而不降低空間分辨率，有效地使用造影劑。使用薄層掃描，血管樹(shù)的所有分支都能清晰顯示。對(duì)于術(shù)前計(jì)劃，多層CT幾乎都可以替代常規(guī)血管造影。

圖1 Stanford A型CPR重建清晰顯示破口（箭頭1、2）

圖2 與圖1同一病人VRT顯示全輪廓內(nèi)膜片以及擴(kuò)張的升主動(dòng)脈，破口顯示不清

圖3 與圖1同一病人橫斷位清晰顯示位于升主動(dòng)脈的破口

圖4 另一病人橫斷位清晰顯示位于弓降部的破口

圖5 與圖4同一病人的VRT重建

主動(dòng)脈夾層系主動(dòng)脈壁內(nèi)膜或中膜破裂后被血流沖擊而將內(nèi)膜和中膜分離，導(dǎo)致壁內(nèi)血腫膨出形成雙腔，多為高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致，也可發(fā)生于馬凡氏綜合征。通過(guò)典型病史、心電圖排除心梗以及彩超檢查，臨床對(duì)AD診斷和分型并不困難，多層螺旋CT應(yīng)用于臨床后，醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)到了其對(duì)AD檢查的優(yōu)勢(shì)，術(shù)前多以CT血管成像為主要參考資料。MSCTA具有成像時(shí)間短，可以短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行全主動(dòng)脈范圍的成像，破口位置顯示清晰，對(duì)臨床選擇治療方法提供直接可靠的依據(jù)。但本檢查不是真正的動(dòng)態(tài)顯像，依賴(lài)于橫斷位圖像、MPR和CPR后處理來(lái)清晰顯示病變位置（見(jiàn)圖1、3、4），其缺點(diǎn)是圖像缺乏整體性，不能反映血管的立體形態(tài)。CPR可以將彎曲走行的血管在一個(gè)平面展示出來(lái)，顯示夾層累及的范圍一目了然，并且便于測(cè)量病變長(zhǎng)度，由于圖像失去正常解剖形態(tài)，不易為外科醫(yī)生所接受。其三維重建提供血管的整體觀（見(jiàn)圖2、5），彌補(bǔ)了軸位圖像對(duì)病變?nèi)S空間關(guān)系顯示的不足。MIP對(duì)血管壁及血栓內(nèi)鈣化顯示理想，并可作為術(shù)后了解支架位置、形態(tài)、確定有無(wú)內(nèi)漏的一種有效方法，但三維立體感不強(qiáng)，對(duì)重疊血管的空間關(guān)系顯示不好。VR圖像直觀、立體、逼真，接近于解剖所見(jiàn)，可以反映病變?nèi)?，能從多角度觀察真假腔間相對(duì)空間位置關(guān)系、與重要分支血管的關(guān)系及主動(dòng)脈與臨近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，但對(duì)內(nèi)膜破口的確切位置和附壁血栓顯示不佳。由此可見(jiàn)，各種成像方法各有利弊，將它們綜合、合理地應(yīng)用，能為臨床提供更為豐富的信息[3]。

[1]劉坤申，劉 剛.主動(dòng)脈夾層分離的處理原則與經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（2）2:108.

[2]鄒利光，孫清榮，梁開(kāi)運(yùn).馬凡氏綜合征心血管病變的影像診斷[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，23(9):1120-1123.

[3]杜渭清，張雪林，鄭敏文,等.多層螺旋CT在主動(dòng)脈夾層的臨床應(yīng)用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007，28(21)：2000－2001.