腰大池外引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分析

謝珊芳，梁 輝★

（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

蛛網(wǎng)膜下腔出血 （subarachniod hemorrhage SAH）是神經(jīng)科的危急重癥之一，其分為自發(fā)性和外傷性兩類，發(fā)病率為 （5～20）/10萬，死亡率為25%，幸存者的致殘率也接近50%【1】，其并發(fā)癥是導致死亡的主要原因。采用腰大池引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血能減少腦脊液內(nèi)血液成分的刺激，降低和穩(wěn)定顱內(nèi)壓，防止紅細胞中的含鐵血黃素在腦組織中沉積所致腦功能退化，防止蛛網(wǎng)膜粘連所致的交通性腦積水的發(fā)生。本院自2002年7月至2009年6月采用持續(xù)性腰大池引流腦脊液引流在蛛網(wǎng)膜下腔出血60例，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院神經(jīng)內(nèi)科2002年7月至2009年6月收治的SAH中，隨機選擇60例作為實驗組，另外56例作為對照組。實驗組：男32例，女28例，年齡為16～76歲，平均為42.3±12.09歲。高血壓史為28例，糖尿病為16例。對照組：男30例女26例，年齡為14～75歲，平均年齡41.3±14.38歲，高血壓史為24例，糖尿病史為17例。

入選標準：①診斷符合第四屆全國腦血管病會議診斷標準。②發(fā)病72小時內(nèi)。③依從性好,獲得患者或家屬同意。排除標準:①顱內(nèi)壓＞3.8kPa,有顱內(nèi)血腫,中線移位。②病情分級5級。③有嚴重多臟器損害。④惡性高血壓。

1.2 臨床表現(xiàn)及分級[2-3]，如表1。

1.3 方法

1.3.1 入院后立即絕對臥床休息，鎮(zhèn)靜解除精神緊張，脫水降顱壓，止血及鈣離子拮抗劑，維持水電解質(zhì)平衡，護胃等處理。在入院后24h內(nèi)病情穩(wěn)定血壓控制在（90～140）/（60～90）mmHg。對照組1次/d行腰穿術(shù)置換腦脊液10～30mL，實驗組行腦脊液腰大池腦脊液持續(xù)外引流。

表1 兩組患者的臨床表現(xiàn)及分級

1.3.2 腰大池腦脊液持續(xù)外引流方法【4】:患者取側(cè)臥位,選擇L3～4或 L4～5椎間隙為穿刺點,用18號硬膜外麻醉穿刺針垂直進入,通過黃韌帶時有落空感,繼續(xù)進針有腦脊液流出,即進入終池(也叫腰大池),測初壓,放入18號硬膜外管達腰大池3～5cm,拔除穿刺針,固定導管并連接三通接頭,接一次性輸液管和引流瓶,引流管最高點高出外耳道(或脊柱)水平5～12cm,持續(xù)引流4～10d,引流量為150-200mL/d。無菌操作下更換輸液器和引流瓶1次/d,隔日留取CSF標本行常規(guī)細胞檢查。拔管時間以細胞數(shù)＜100×106/L為標準【5】。如果持續(xù)引流20d,CSF還未清亮,可終止操作,以防顱內(nèi)感染。

1.3.3 觀察指標：（1）觀察頭痛持續(xù)的時間、意識障礙持續(xù)的時間、腦脊液壓力及檢查恢復正常時間；（2）觀察CSF顏色及引流量，一般2～6后由血性轉(zhuǎn)為橙黃色，如突然變紅，提示出血可能，而渾濁或有絮狀物，則提示顱內(nèi)感染可能；（3）每周復查一次頭部CT，發(fā)病數(shù)小時至1周,頭顱CT測量尾狀核水平側(cè)腦室雙額角最外側(cè)連線距離和同一水平顱骨內(nèi)板間距離之比(Henssen腦室指數(shù))＞0.19,可診斷急性腦積水，發(fā)病兩周以上出現(xiàn)上述CT表現(xiàn)診斷為慢性腦積水；（4）于發(fā)病1周行經(jīng)顱多普勒( trans-cranial doppler,TCD)檢查大腦中動脈平均流速,確定腦血管痙攣程度。癥狀性腦血管痙攣的判斷標準為:腦血管痙攣的診斷采用排除法,即出現(xiàn)延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙的癥狀與體征時,除外腦外傷再出血、腦積水、水電解質(zhì)紊亂等,同時TCD檢查大腦中動脈平均流速 (VmMCA)＞120 cm/s,方可確診【6】。

1.3.4 統(tǒng)計學方法:實驗數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差來表示,均采用SPSS 16.0軟件進行分析,兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗,記數(shù)資料采用χ2,用P＜0.05判斷統(tǒng)計差異有無顯著性。

2 結(jié)果

兩組中各有2例中途放棄治療，予以剔除。試驗組58例，對照組54例，與對照組相比，試驗組顯著縮短了SAH患者的頭痛持續(xù)時間，意識障礙恢復時間、血性腦脊液恢復正常時間、顱內(nèi)壓下降至正常的時間，減少其再出血、腦血管痙攣并發(fā)癥的發(fā)生。見表2，表3。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血致死致殘的主要原因為其三大并發(fā)癥，即再出血、腦血管痙攣和腦積水。其發(fā)生率和嚴重程度主要與出血量的多少、血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時間及出血部位密切相關(guān)，如出血量大，血液滯留的時間長，則并發(fā)癥的發(fā)生率高，程度亦重【7】。急性腦血管痙攣多見于SAH后0.5 h～3 d內(nèi),常于4 h內(nèi)緩解。目前認為急性腦血管痙攣為SAH后流入腦脊液中的血液對腦血管的機械性刺激所致,其發(fā)生有Ca2+參與。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于出血后4～15d,7～10d為高峰期,2～4周逐漸減少。主要為SAH后血液釋放出血管活性物質(zhì),如氧合血紅蛋白、5-羥色胺、血栓素A2、組胺等刺激血管,造成血管痙攣【8】，可能出現(xiàn)再出血、腦缺血缺氧等,嚴重者可發(fā)生腦梗死【9】。急性腦積水的發(fā)生率為20～30%，發(fā)生于出血后短期，是由于出血破入腦室系統(tǒng)或基底池阻塞了腦脊液通路所致，同時血液堵塞了蛛網(wǎng)膜粒的絨毛孔，使腦脊液吸收障礙發(fā)生急性堵塞。慢性腦積水發(fā)生于SAH后2～6周，發(fā)生率為7%～48%。主要為積血的分解物，特別是炎性因子，以及含鐵血黃素、膽紅素的刺激造成與軟腦膜粘連，蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，阻礙了腦脊液的循環(huán)和吸收所致，是病情逐漸惡化致殘的原因之一。

表2 兩組患者療效的比較(mean±s)

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較【例數(shù)（%）】

盡管內(nèi)科保守治療SAH預后較好,常規(guī)采用腰穿腦脊液置換術(shù)能加快蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度,對緩解頭痛、減少并發(fā)癥的發(fā)生、減少致死致殘率有較好的臨床效果,且本法已被廣大神經(jīng)科醫(yī)生所接受，但此方法腦脊液放液量有限，很難快速清除腦脊液內(nèi)的積血,加上每天腰椎穿刺可能造成患者心理緊張、變動體位,增加了再出血、腦血管痙攣【10】的危險。而我們采用腰大池持續(xù)外引流的方法，就克服了腰椎穿刺置換腦脊液術(shù)的缺點，它只需要患者忍受一次腰穿的痛苦。且我們的觀察來看，持續(xù)腰大池引流較常規(guī)的腰椎穿刺在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血治療有明顯的優(yōu)勢?？赡艿臋C制如下:（1）持續(xù)腰大池引流可不斷的將血性腦脊液排出體外,減少蛛網(wǎng)膜粘連和腦水腫反應,減輕對腦血管的刺激；（2）促進腦脊液的分泌，新分泌出來的腦脊液又不斷起著良好的稀釋和沖洗作用,迅速解除了顱內(nèi)壓及血性腦脊液的刺激；（3）可防止或減輕紅細胞阻塞腦脊液循環(huán),導致腦脊液吸收障礙,從而引起早期的腦室擴張。還通過降低顱內(nèi)壓,增加腦灌注,防止腦積水的發(fā)生。

持續(xù)腰大池外引流是一種安全、有效、微創(chuàng)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法【11】，但須嚴格把握其適應癥，禁忌癥，注意其可能的并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有:(1)張力性氣顱:主要是由于腦脊液引流速度過快、流量過多所致;(2)顱內(nèi)感染:由于置管時間過長或者操作不正當引起的逆行性感染;(3)引流管不通暢:主要原因有引流管打折、位置不當、導管堵塞等; (4)神經(jīng)根刺激癥狀:可能與腰大池引流管留置時間過長有關(guān);(5)穿刺處腦脊液漏或滲液:由于帶管時間長引流管摩擦所致。在臨床實踐中，我們體會到進行此操作時應密切關(guān)注患者意識狀態(tài)、瞳孔、血壓、脈搏等生命體征的變化，穿刺前做好充分準備，包括對病人心理和脫水降顱壓，嚴格控制每天的引流量和引流的速度，特別是顱內(nèi)壓很高的患者，初期不適宜太快。

腰大池持續(xù)外引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血雖非對因治療,但通過引流血性CSF,盡快排除蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其致痙的分解產(chǎn)物,與反復腰穿行CSF置換相比,此術(shù)對病人創(chuàng)傷小,省時省力,安全性好【12】，可定時監(jiān)測CSF的變化,療效更好，筆者認為值得在臨床上推廣。

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