經(jīng)喉罩置入氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡治療急性左心衰的臨床研究

陳揚(yáng)波，沈 寧，羅書(shū)裕，黃澤寬

（廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東揭陽(yáng) 522000）

急性左心衰肺水腫為常見(jiàn)的臨床急危重癥，常因伴發(fā)呼吸衰竭而出現(xiàn)嚴(yán)重的全身低氧，繼而出現(xiàn)全身多臟器功能不全綜合征，近年來(lái)為治療這種全身的嚴(yán)重低氧狀態(tài)越來(lái)越多地使用機(jī)械通氣方法。本研究選擇2006年1月～2009年5月在我院住院治療的急性左心衰肺水腫患者60例，其中30例給予常規(guī)藥物治療（常規(guī)組），另30例在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，予以經(jīng)喉罩置入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣并聯(lián)合嗎啡治療（研究組），比較兩組的療效及死亡率及機(jī)械通氣前后的血?dú)庾兓?，研究組取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共60例，其中，男32例，女28例；年齡37～85歲，平均（63.5±9.4）歲；冠心病26例，心肌梗死 13例，風(fēng)濕性心瓣膜病6例，擴(kuò)張性心肌病7例，原發(fā)性高血壓8例。既往均無(wú)嚴(yán)重肺疾病史，經(jīng)結(jié)合病史、體檢、心電圖、彩超、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?、B型腦鈉肽、心肌酶譜等實(shí)驗(yàn)室檢查符合急性左心衰肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組隨機(jī)分配，年齡、病程、吸煙史、心肌梗死范圍及合并高血壓、高血脂、糖尿病等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予利尿、擴(kuò)張血管、應(yīng)用強(qiáng)心藥以及對(duì)癥等基礎(chǔ)治療，研究組（30例）在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，予以經(jīng)喉罩置入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣及應(yīng)用嗎啡聯(lián)合治療。

術(shù)前常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和（或）咽喉表面麻醉劑，使產(chǎn)生一定程度的肌肉松弛、感覺(jué)遲鈍，以便配合操作。插管方法如下，①喉罩置入口腔：抬高患者的頭部，暴露至“鼻腔呼吸”位置，將氣墊放氣后的喉罩后面壓向硬顎，讓其尖端保持扁平并避開(kāi)舌頭。遇牙關(guān)緊閉者，用開(kāi)口器在一側(cè)口角撐開(kāi)口腔。②進(jìn)入咽腔：用示指指引喉罩向下入咽，保持喉罩向咽后壁壓迫，繼續(xù)推送喉罩氣墊達(dá)食管上括約肌，遇阻力時(shí)停止，一手握住喉罩手柄，喉罩導(dǎo)管位置保持不變。③喉罩氣墊充氣：將與喉罩型號(hào)相當(dāng)?shù)娜莘e氣體（成人4號(hào)或5號(hào)，需20~40 ml）注入側(cè)邊小管，輕微向外移動(dòng)喉罩，證實(shí)喉罩固定并罩住聲門（在導(dǎo)管外口可聽(tīng)到呼吸音）。④通氣：喉罩導(dǎo)管接上簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)，先用純氧通氣約10 min，使氧飽和度上升，利于過(guò)渡到插入氣管導(dǎo)管。⑤插入氣管導(dǎo)管：改善機(jī)體低氧，片刻后將合適型號(hào)的帶囊氣管導(dǎo)管經(jīng)喉罩導(dǎo)管插至氣管適當(dāng)位置，氣管導(dǎo)管球囊充氣，再將喉罩氣墊放氣，依靠喉罩專用固定推送桿固定氣管導(dǎo)管，退出喉罩，確認(rèn)氣管導(dǎo)管前端位置合適，將氣管導(dǎo)管固定，接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

機(jī)械通氣模式采用容量控制/輔助通氣，呼吸頻率18～22次/min，吸呼比 1∶1.5，潮氣量 480～600 ml，呼氣末正壓（PEEP）經(jīng)驗(yàn)性調(diào)節(jié)為 4～10 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa）。在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上給予嗎啡5～10 mg/次皮下注射或靜脈注射，根據(jù)癥狀改善情況，1～2 h后再使用原劑量1倍的嗎啡，直至兩肺濕啰音明顯減少。機(jī)械通氣前和機(jī)械通氣后2 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)患者臨床情況及血?dú)庾兓S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。機(jī)械通氣前后分別行床邊胸片檢查及心功能評(píng)定。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄機(jī)械通氣前及通氣后2~8 h患者臨床癥狀以及心率、呼吸、血?dú)夥治龅扰R床和生化指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

常規(guī)組30例患者中8例搶救無(wú)效死亡，住院期間3例因突然心跳驟停搶救無(wú)效死亡。

研究組30例患者均一次性經(jīng)喉罩氣管插管成功，其中，1例突發(fā)室顫，搶救無(wú)效死亡；2例在機(jī)械通氣后心衰癥狀一度得到改善，但分別在機(jī)械通氣后第3天和5天因突然心跳驟停搶救無(wú)效死亡；27例在機(jī)械通氣后心衰癥狀均得到較好改善，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)紺消失，肺部啰音減少至消失，血氧分壓和血氧飽和度基本恢復(fù)正常，機(jī)械通氣應(yīng)用的時(shí)間為4～14 d，平均8 d。研究組患者機(jī)械通氣治療前及治療后2～8 h各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化見(jiàn)表1。

表1 研究組患者機(jī)械通氣治療前及治療后2～8 h各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化（x±s）

3 討論

臨床上大部分急性左心衰竭的患者經(jīng)吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等治療后癥狀多可較快緩解，而部分重癥患者病情卻一路惡化直至死亡，其中除與原發(fā)疾病嚴(yán)重有關(guān)外，嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥也是死亡的原因之一。因此，搶救的方法還應(yīng)包括迅速且有效地糾正低氧血癥和高碳酸血癥，故目前機(jī)械通氣已非禁忌且已成為搶救重癥急性左心衰竭患者的有效措施。本研究中筆者通過(guò)對(duì)30例重癥急性左心衰肺水腫患者及時(shí)經(jīng)喉罩氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣并聯(lián)合嗎啡治療取得了良好的效果，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[1-2]。

治療重癥急性左心衰竭采用呼氣末正壓（PEEP）通氣模式的機(jī)制和好處包括：①快速糾正低氧血癥和酸中毒；②胸腔內(nèi)正壓使肺血流量減少，中心血容量部分轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng)，左心室舒張末容量得以下降，心力衰竭癥狀可得以部分改善；③呼氣末正壓促進(jìn)肺泡內(nèi)滲出液重吸收，也促進(jìn)肺水腫消退，肺順應(yīng)性增加，通氣得到改善；④肺泡內(nèi)壓增加，功能殘氣量增加，肺泡萎陷糾正，通氣/血流比值改善，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差減少；⑤呼吸肌減少做功；⑥緩解腎上腺素刺激；⑦有利于配合鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用。

進(jìn)行機(jī)械通氣必須快速建立人工氣道，經(jīng)典方法是經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，大多醫(yī)院利用直接喉鏡或纖維支氣管鏡等引導(dǎo)，要求技術(shù)高，難度較大，并且清醒時(shí)插管需取得患者配合，較難在危急情況下應(yīng)用，無(wú)法達(dá)到快速的目的。為此，筆者采用了既可直接通氣，也可通過(guò)喉罩置入氣管導(dǎo)管的第二代喉罩來(lái)建立人工氣道[3]。第二代喉罩設(shè)計(jì)獨(dú)特，即便是沒(méi)有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，只要按照操作程序置入喉罩，均可迅速盲視插管。同時(shí)還避免了采用直接喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管術(shù)所導(dǎo)致的口、舌、咽、喉部損傷或牙齒松動(dòng)、脫落、經(jīng)鼻插管損傷鼻腔黏膜而引起的出血。因此，經(jīng)喉罩置入氣管導(dǎo)管可以更快速、有效地建立人工氣道，從而實(shí)施機(jī)械通氣，縮短患者低氧時(shí)間，提高搶救成功率[3-4]。

嗎啡常作為心衰患者鎮(zhèn)靜治療的首選[5-7]。因?yàn)閱岱仍诰徑馓弁?、改善心原性肺水腫方面效果顯著，尤其在氣管插管后行機(jī)械通氣治療時(shí)，無(wú)需顧及呼吸抑制，其在減輕或消除焦慮和煩躁，減少呼吸肌做功，降低機(jī)體氧耗方面有著獨(dú)特和快速的作用，也可與小劑量冬眠合劑、安定等鎮(zhèn)靜藥交替使用，使患者維持持續(xù)的安靜狀態(tài)，更有利于肺水腫的消除。

筆者對(duì)急性左心衰肺水腫患者采用經(jīng)喉罩置入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣并聯(lián)合嗎啡的方法進(jìn)行治療，取得了良好的效果。結(jié)果表明，經(jīng)喉罩置入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡治療是急性左心衰肺水腫積極、有效的治療措施。

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