后循環(huán)缺血致一個(gè)半綜合征溶栓治療1例報(bào)道

郭海燕

1 資 料

患者,男,57歲,主因“眩暈14 h”于2009年3月13日收入院?；颊哂?月12日21:00自覺頭暈,視物旋轉(zhuǎn),站立及行走不穩(wěn),惡心,嘔吐4次,閉目休息上述癥狀可稍緩解,13日晨起仍頭暈,視物旋轉(zhuǎn),惡心,無嘔吐?；颊哳^暈無伴耳鳴耳聾,頭暈與體位及頭頸轉(zhuǎn)位無關(guān)。意識(shí)清楚,無肢體活動(dòng)不利,無言語不利。

既往無前驅(qū)感染病史。無高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房纖顫等病史。煙齡35年,20支/天,吸煙指數(shù)為700。體格檢查:內(nèi)科查體(-)。神經(jīng)系統(tǒng):患者為右利手,意識(shí)清楚,頸軟,布氏征、克氏征(-)。構(gòu)音清晰,粗測(cè)視力正常,雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm,對(duì)光反射靈敏,雙眼左視可見持續(xù)水平粗大眼震,雙眼右視可見持續(xù)旋轉(zhuǎn)眼震,左眼外展受限,雙眼左視、前視、右視時(shí)皆有復(fù)視雙側(cè)額紋對(duì)稱,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,口角不偏,雙側(cè)示齒充分,粗測(cè)聽力正常,懸雍垂居中,雙側(cè)軟腭抬舉一致,咽反射正常。雙側(cè)轉(zhuǎn)頸聳肩力量一致,伸舌居中,未見舌肌萎縮肌震顫。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)痛觸覺對(duì)稱存在,腹壁反射對(duì)稱存在,右側(cè)提睪反射弱。四肢腱反射對(duì)稱活躍。病理征未引出。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)正常,閉目難立征未查。頸部血管聽診未聞及雜音。輔助檢查:頭顱CT未見異常。診斷為:后循環(huán)缺血,一個(gè)半綜合征。入院后先予尿激酶5×105U靜脈溶栓,并同時(shí)行全腦血管造影術(shù),示:腦血管未見異常。但因正常的腦血管造影過程中基底動(dòng)脈的腦橋支本來就顯影不明顯,故仍不能因腦血管未見異常而排除基底動(dòng)脈腦橋支缺血。經(jīng)慎重考慮后予尿激酶5×105U局部動(dòng)脈溶栓,通過微導(dǎo)管20 min泵完。泵完后患者眩暈明顯減輕,查體眼震較前細(xì)小。術(shù)后第2天,即溶栓后 16 h,患者臨床癥狀完全好轉(zhuǎn),神經(jīng)系統(tǒng)查體(-)。3月23日復(fù)查頭顱MRI未見異常。

2 討 論

2.1 概念 一個(gè)半綜合征是指橋腦尾端被蓋部病變侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),引起向病灶側(cè)凝視麻痹,同側(cè)眼球不能外展,對(duì)側(cè)眼球不能內(nèi)收,若累及對(duì)側(cè)已交叉的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維,使同側(cè)眼球也不能內(nèi)收,僅對(duì)側(cè)眼球可以外展。

2.2 診斷 本例患者表現(xiàn)并不典型。雙側(cè)眼球不能內(nèi)收表現(xiàn)并不明顯,二者作用的方向上卻都有復(fù)視,這就從側(cè)面反應(yīng)了雙側(cè)眼球有內(nèi)收障礙,不過比較輕微,因?yàn)檩p微眼肌麻痹可僅有復(fù)視而眼球運(yùn)動(dòng)受限和斜視不明顯[1]。

2.3 定性診斷 腦干病變的病因以炎癥、腫瘤和血管性病變多見。較少見的有脫髓鞘性病變、外傷、變性等。該患者頭顱CT及MRI的結(jié)果首先排除了腫瘤、出血、脫髓鞘性病變、外傷、變性,那么僅需對(duì)缺血性病變與炎癥性病變相鑒別。

腦干炎多有前驅(qū)感染史,常同時(shí)或相繼損害2個(gè)或2個(gè)以上的顱神經(jīng)核,病程呈良性經(jīng)過,多數(shù)在2周～4周內(nèi)康復(fù),根據(jù)該患者的病史,病程可以排除腦干炎。而該患者有多年抽煙史,在經(jīng)過溶栓治療后即刻見到臨床癥狀減輕,眼震由粗大變?yōu)榧?xì)小,溶栓后16 h則臨床癥狀完全好轉(zhuǎn),神經(jīng)系統(tǒng)查體(-),復(fù)查頭顱MRI(-)。故定性為缺血性病變是無疑的。

本病例提示一個(gè)半綜合征很難直接定性診斷的時(shí)候,在除外了炎癥、腫瘤、出血、脫髓鞘、外傷、變性等病變性質(zhì)之后,腦橋缺血性病變的定性診斷仍是可以成立的。

2.4 治療 本例患者治療在發(fā)病后14 h,適當(dāng)放寬了溶栓時(shí)間窗,給予其動(dòng)靜脈結(jié)合溶栓治療,溶栓后16 h患者臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征完全消失,療效極佳。有文獻(xiàn)報(bào)道后循環(huán)梗死溶栓的時(shí)間窗可放寬至12 h,甚至 24 h～36 h[2]。盡管無法確診本例患者是后循環(huán)的TIA,還是后循環(huán)梗死,均采取了積極的治療,否則會(huì)給患者帶來意想不到的后果。

[1]王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:14.

[2]劉新峰.腦血管病介入治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:276.