王樹彬,李 微
(沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院九病房,遼寧沈陽(yáng) 110044)
脛骨平臺(tái)骨折是較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,約占各種骨折的17%,好發(fā)于青壯年。脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷所致,常造成關(guān)節(jié)而塌陷以及分離,同時(shí)可伴有副刊韌帶、交叉韌帶以及半月板等膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)的損傷,若治療不當(dāng)易造成關(guān)節(jié)功能障礙。我科2007~2008年收治脛骨平臺(tái)骨折45例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:
本組45例中,男性31例,女性14例;年齡23~56歲,平均39歲。左側(cè)21例,右側(cè)24例。全部有高能量外傷史。有2例為開放性骨折,1例急診清創(chuàng)內(nèi)固定,1例清創(chuàng)縫合后石膏固定。Schatzkcr分類:Ⅰ型3例,Ⅱ型6例,Ⅲ型6例,Ⅳ型20例,Ⅴ型7例,Ⅵ型3例。受傷到手術(shù)時(shí)間5 h-16 d。所有病例入院后行X線正側(cè)位片檢查,CT超薄層平掃和三維重建。
本組45例中,經(jīng)手法整復(fù)石膏固定10例,均為骨折移位不大,手法復(fù)位后穩(wěn)定,經(jīng)石膏固定8~12周至骨折愈合。5例骨折移位在3~5 mm,關(guān)節(jié)面塌陷2~3 mm,平臺(tái)無(wú)傾斜,行手法整復(fù)跟骨持續(xù)牽引,適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),骨折愈合,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定30例,均為SchatzkcrⅣ~Ⅵ型,根據(jù)術(shù)前X線片CT檢查結(jié)果按骨折類型及骨折所波及受累情況,行前外或前內(nèi)側(cè)入路,松質(zhì)骨螺釘固定2例,T形鋼板1例,L形鋼板1例,解剖型鋼板23例,雙鋼板3例。塌陷部位復(fù)位后植骨,術(shù)后予以短期外固定,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素,術(shù)后24~48 h拔除引流管,指導(dǎo)應(yīng)用CPM鍛煉患膝關(guān)節(jié)及股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉。12~14 d拆線。
術(shù)后有1例因關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重未達(dá)到解剖復(fù)位,出現(xiàn)切表皮壞死1例、骨外露1例,經(jīng)換藥和皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。余17例均隨訪6~18個(gè)月以上,膝關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù),10~12個(gè)月取出內(nèi)固定物25例,關(guān)節(jié)面未見明顯塌陷情況。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmusscn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定∶優(yōu)32例,良11例,差2例。
脛骨平臺(tái)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療原則為恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。關(guān)節(jié)的外形、軸向?qū)€、膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及能早期進(jìn)行功能鍛練。關(guān)節(jié)面的復(fù)位和下肢力線是影響療效的重要因素好,關(guān)節(jié)面復(fù)位差者則短期內(nèi)出現(xiàn)功能障礙,遠(yuǎn)期易繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。骨塊移位小、關(guān)節(jié)面塌陷少、平臺(tái)無(wú)明顯傾斜的骨折,行手法復(fù)位配合石膏固定及骨牽引能夠達(dá)到功能復(fù)位,且骨折端穩(wěn)定,即采用非手術(shù)療法。對(duì)SchatzkcrⅣ~Ⅵ型,脛骨平臺(tái)的塌陷或臺(tái)階征>3 mm,分離移位大于5 mm,平臺(tái)傾斜大于5mm為手術(shù)適應(yīng)證。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常合并周圍軟組織的損傷,較易出現(xiàn)切口皮膚感染壞死。對(duì)此類病例術(shù)前應(yīng)盡量消腫,術(shù)中應(yīng)盡量避免脛骨上端廣泛暴露,操作輕柔,徹底沖洗,縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)后膝關(guān)節(jié)冷敷。行前外或前內(nèi)側(cè)入路,后緣骨折則選后內(nèi)或后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)固定選擇:脛骨上端內(nèi)、外側(cè)解剖型鋼板多種,根據(jù)骨折不同類型,及損傷程度選用可靠的內(nèi)固定器材起到固定、支撐并預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性塌陷,有利于骨折愈合。骨折塊塌陷過(guò)程中壓縮周圍松質(zhì)骨,在骨塊撬撥復(fù)位后留下較大的空腔,必須用自體髂骨或異體骨填充植骨。術(shù)中充分植骨,術(shù)后通暢引流以及積極、早期、無(wú)負(fù)重下膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的最終目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性,獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,以滿足膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,這樣才能取得良好的治療效果。
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