2000年世界衛(wèi)生報告：拓展衛(wèi)生系統(tǒng)績效的視野

胡里奧·弗倫克

哈佛大學公共衛(wèi)生學院 美國波士頓 02115

·專題研究·

2000年世界衛(wèi)生報告：拓展衛(wèi)生系統(tǒng)績效的視野

胡里奧·弗倫克?

哈佛大學公共衛(wèi)生學院 美國波士頓 02115

衛(wèi)生系統(tǒng)績效；世界衛(wèi)生組織；比較研究

2000年世界衛(wèi)生組織報告的10周年紀念，為我們提供了一個絕佳的機會，去重新審視報告的發(fā)布和隨后引發(fā)的討論，這種審視有利于客觀地認識和理解各種爭議、達成新的共識，并使討論更有價值和更深入。［1］

2000年世界衛(wèi)生報告有兩方面值得關(guān)注：一個是報告產(chǎn)生的背景，一個是報告的主要內(nèi)容。1998年新任世界衛(wèi)生組織總干事Gro Harlem Brundtland當選，這是世界衛(wèi)生組織的歷史上首次由卸任的政府官員當選總干事。她統(tǒng)攬全局，使衛(wèi)生成為社會發(fā)展的中心領(lǐng)域；她精明強干，讓世界衛(wèi)生組織重返國際衛(wèi)生舞臺，從一個主要向發(fā)展中國家提供技術(shù)支持的機構(gòu)轉(zhuǎn)變成為與全球發(fā)展息息相關(guān)的組織。此外，在任期中，她還做了一項重要的決定以實現(xiàn)她促進循證衛(wèi)生政策制定的承諾，那就是成立了新的政策證據(jù)和信息小組。

這個小組的第一個重要產(chǎn)出就是2000年世界衛(wèi)生報告，這份報告旨在改變我們對衛(wèi)生系統(tǒng)績效的認識、闡述績效評價的方法并對各國的衛(wèi)生系統(tǒng)績效進行比較。這份報告包含了理論上的創(chuàng)新，通過五個基本問題提出了一個理解衛(wèi)生系統(tǒng)的綜合框架，拓展人們理解衛(wèi)生系統(tǒng)的視野［2］：（1）衛(wèi)生系統(tǒng)的范疇是什么？（2）衛(wèi)生系統(tǒng)的運行要實現(xiàn)什么目的？（3）衛(wèi)生系統(tǒng)要發(fā)揮自身的功能，需要怎樣的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)？（4）就衛(wèi)生系統(tǒng)的績效而言，衛(wèi)生系統(tǒng)的最優(yōu)狀態(tài)是什么？（5）如何通過對衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的研究進行績效評價？

第一個問題解決了我們一直以來的困擾，那就是哪些機構(gòu)和行為是衛(wèi)生系統(tǒng)范圍內(nèi)的，哪些是衛(wèi)生系統(tǒng)范圍外的。從傳統(tǒng)意義上說，因為考慮到自身管理和政治因素，沒有哪個國家會對衛(wèi)生系統(tǒng)范疇進行嚴格的、不易變通的定義。而2000年世界衛(wèi)生報告提出，衛(wèi)生系統(tǒng)的范圍要根據(jù)“基本目標”（primary intent）進行設(shè)定。因此，衛(wèi)生系統(tǒng)包括所有與健康行為相關(guān)的籌資、規(guī)制以及這個過程中所需要的人員和其他資源，這里的健康行為是指所有以維護健康和提高健康水平作為基本目標的行為。報告強調(diào)了衛(wèi)生體系中的不同人群，既包括醫(yī)療機構(gòu)等服務(wù)提供方，也包括服務(wù)利用方，這樣的界定有利于從衛(wèi)生服務(wù)供方和需方兩個角度來審視衛(wèi)生系統(tǒng)。［3］

第二個問題是指衛(wèi)生系統(tǒng)的目標。只有理解了衛(wèi)生系統(tǒng)的目標，才有可能形成衛(wèi)生系統(tǒng)績效的整體概念。2000年以前，大多數(shù)討論僅集中在改善健康水平這一目標上。2000年世界衛(wèi)生報告將這一概念拓展，認為衛(wèi)生系統(tǒng)不僅要改善人群的平均健康狀況，還要使健康狀況在區(qū)域內(nèi)均衡分布，因此提高健康公平程度成為改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效的中心指標。2000年世界衛(wèi)生報告提出，衛(wèi)生系統(tǒng)還有兩個重要的目標，那就是對人群合理預期的反應性和資金籌集的公平性。反應性包括兩個主要方面：一是對患者的尊重，包括維護患者尊嚴、保護患者隱私，以及保障患者個人和家庭有選擇治療方案的自主權(quán)；二是以患者為中心，包括對患者進行及時的關(guān)注、使患者在接受治療和護理期間仍能接觸社會支持網(wǎng)絡(luò)，保證基本設(shè)施的質(zhì)量，并使患者享有選擇供方的權(quán)利。籌資公平性是指一個國家內(nèi)所有的家庭可以公平地支付衛(wèi)生費用，每個人在面臨疾病帶來的經(jīng)濟風險時都能受到保護。

第三個問題涉及的是衛(wèi)生系統(tǒng)必須履行的職能。在這一部分，2000年世界衛(wèi)生報告又一次擴展了衛(wèi)生系統(tǒng)的概念，提出衛(wèi)生體系不僅包含衛(wèi)生服務(wù)的直接提供，也包含了管理、財政和其他資源的籌集等功能。［3］

在明確衛(wèi)生系統(tǒng)目標和功能的基礎(chǔ)上，2000年世界衛(wèi)生報告回答了最后兩個問題。改善衛(wèi)生系統(tǒng)的第一步，就是能夠評價衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。在分析衛(wèi)生系統(tǒng)各個目標實現(xiàn)程度的基礎(chǔ)上，結(jié)合衛(wèi)生費用和其它的健康決定因素（如財富和教育），評價衛(wèi)生系統(tǒng)的目標是可以實現(xiàn)的。此外，不同的衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)揮作用的形式不同，對此進行分析，結(jié)合實際工作中觀察到的不同績效，就可以嘗試找到不同衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和績效水平之間的關(guān)系。對不同衛(wèi)生系統(tǒng)之間差異的解釋有助于衛(wèi)生系統(tǒng)學科的建立，并為國家政策和項目的設(shè)計、實施和評估提供證據(jù)。

除了提供衛(wèi)生服務(wù)，2000年世界衛(wèi)生報告還關(guān)注衛(wèi)生系統(tǒng)的其他功能。在評價衛(wèi)生系統(tǒng)時，不能簡單地評價衛(wèi)生系統(tǒng)各項目標的實現(xiàn)情況，而是要考慮到不同衛(wèi)生系統(tǒng)之間的資源現(xiàn)狀差異，這也是2000年世界衛(wèi)生報告的重要理論貢獻。在當今重視加強衛(wèi)生系統(tǒng)以實現(xiàn)千年發(fā)展目標的情況下，這些思路仍然值得討論和繼續(xù)豐富。但是，2000年世界衛(wèi)生報告發(fā)布后，對它的爭論很少注意到它在概念上和在制定國家政策中的貢獻，相反，卻過多的關(guān)注它的細節(jié)，也就是報告嘗試著測算每一個國家衛(wèi)生系統(tǒng)的績效并進行全球排名。這些爭論中有一大部分是針對具體方法學問題的，特別是對衛(wèi)生系統(tǒng)績效指數(shù)的構(gòu)建。另外，討論中更深層次的分歧是關(guān)于多邊組織應該使用哪一類的數(shù)據(jù)，以及多邊組織如何向各成員國負責等。下面的內(nèi)容就匯總了一些政府關(guān)注的主要問題和對這些爭議的基本回應。

爭議1：WHO不應該對各國提供的原始數(shù)據(jù)進行處理

回應：聯(lián)合國和布林頓森林體系在分析數(shù)據(jù)的時候，都要對各國提供的數(shù)據(jù)進行處理，使其可以進行統(tǒng)計分析，并以此彌補不同國家信息系統(tǒng)的缺陷，所以對各國原始數(shù)據(jù)的初步整理并不違背科學。但如果要使信息成為服務(wù)于政策制定的全球公共產(chǎn)品，它必須是可信的。所以在各國加強本國信息能力建設(shè)的同時，聯(lián)合國系統(tǒng)也有責任提高信息的有效性和可靠性。

爭議2：WHO應該只利用官方數(shù)據(jù)

回應：多年來，很多多邊機構(gòu)、各國政府和學術(shù)機構(gòu)都利用調(diào)研和其它信息來源，以此來補充政府發(fā)布的常規(guī)統(tǒng)計和管理數(shù)據(jù)中存在的不足。同時，他們也利用研究結(jié)果來提高信息質(zhì)量。所以，WHO利用非官方數(shù)據(jù)無可非議。

爭議3：WHO不應該引入多數(shù)人無法理解的復雜測算方法

回應：實際上，復雜測算方法已經(jīng)用了很長一段時間。大多數(shù)人無法完全理解方法技術(shù)細節(jié)的事實并不會限制其成果的廣泛應用。比如國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）和人類發(fā)展指數(shù)（HDI），他們都包含著非常復雜的計算，大多數(shù)人對其測算方法一無所知，但是其應用卻非常廣泛。與GDP和HDI一樣，盡管期望壽命這樣的常見指標包含著復雜的計算方法，將年齡別死亡率的一系列數(shù)據(jù)集成一個數(shù)字，但方法的復雜性并不影響它的應用。

爭議4：WHO不應該進行國家間比較，以避免很多國家政府陷入窘境

回應：在報告中，每個表的每個變量通常都有國家間的比較。即使有時候這些國家是按照字母表順序排列的，但讀者能很清楚的進行排序，比如兒童死亡率。此外，很多國家都樂此不疲的與經(jīng)濟發(fā)展水平相似的國家進行比較，這促使政府更加關(guān)注政策干預的關(guān)鍵領(lǐng)域?？梢哉f，2000年世界衛(wèi)生報告使國家間的比較比以往都更公平、公開，因為用一刀切的做法比較各國的絕對成就有一定的局限性，而引入了績效概念后，在各國衛(wèi)生資源和經(jīng)濟社會水平的基礎(chǔ)上進行績效評價可以彌補這個不足。

爭議5：數(shù)據(jù)質(zhì)量低下導致結(jié)果不可信

回應：很顯然，2000年世界衛(wèi)生報告所利用的數(shù)據(jù)在質(zhì)量上確實還有很大的改善余地。報告也采用了很多種方法使結(jié)果更有公信力，比如它也引入了“不確定性區(qū)間”這個WHO報告撰寫中的重大方法創(chuàng)新。不確定區(qū)間的意思是如果這個間隔較寬，提高信息質(zhì)量就是首先需要解決的問題。如果現(xiàn)有數(shù)據(jù)存在局限性，那么這種方法使現(xiàn)有信息呈現(xiàn)出其動態(tài)過程并加以利用，而不是因為數(shù)據(jù)質(zhì)量放棄整項工作。它打破了這樣一個惡性循環(huán)，那就是數(shù)據(jù)有缺陷而不去改進，數(shù)據(jù)質(zhì)量就會更差、更無法利用。

爭議6：WHO不應該估計缺失數(shù)據(jù)

回應：信息的完整性與整個社會經(jīng)濟發(fā)展水平息息相關(guān)，一個國家經(jīng)濟社會發(fā)展水平高，就有可能得到更完整有效的數(shù)據(jù)，反之亦然。所以對不完整的數(shù)據(jù)采取放棄態(tài)度，必將把那些最不發(fā)達也最需要改善的地區(qū)排除在外。相反，在GDP的測算過程中也需要估算那些最重要卻又缺失的數(shù)據(jù)。從這個意義上說，2000年世界衛(wèi)生報告中，各項指標的測算方法是符合國際慣例的。

爭議7：衛(wèi)生系統(tǒng)的特征不能簡單化的用一個數(shù)字反映

回應：WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績效指標旨在綜合大量信息，關(guān)注主要問題，并不意味著這個數(shù)字就完全代表了整個復雜的系統(tǒng)。相反，它看起來更是一個診斷工具，指出衛(wèi)生系統(tǒng)中哪些領(lǐng)域需要更深入的分析。這樣看來，它與GDP和HDI一樣，應用廣泛、測算復雜、無法涵蓋所有維度，卻都是理解現(xiàn)實并指導行動的有用工具。另外，2000年世界衛(wèi)生報告呈現(xiàn)給讀者的不只是綜合指標的最終結(jié)果，也提供了測算過程中的數(shù)據(jù)，并用這些數(shù)據(jù)對績效進行更深入的定性分析。也就是說，這份報告不僅是對現(xiàn)狀的描述，也試圖解釋其決定性因素。通過定量分析和定性分析的結(jié)合，使不同層次的政策決策者都能循證決策以改善衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。事實上，一些國家，如墨西哥，就學習了這樣的方法來開展綜合改革，并以排名比較靠后為由，對抗反改革的保守做法。［4］此外，我們應該繼續(xù)努力將報告中的概念和信息轉(zhuǎn)化為政策決策工具，保證其在地方政策制定者中有更廣泛的應用。

對2000年世界衛(wèi)生報告的熱烈討論起初是圍繞著如何加強評價衛(wèi)生系統(tǒng)績效方法學和提高有效信息可得性的，但最終轉(zhuǎn)變?yōu)橐粓鰧W術(shù)爭論，參加討論的人包括了科學家和70多個國家的政策決策者。［5］其結(jié)果是，方法和工具得到了進一步的改進，一些全球性的調(diào)查也產(chǎn)生了更好的一手資料，有利于更客觀的評估投入、過程、產(chǎn)出和結(jié)果。這些爭論也加強了2000年世界衛(wèi)生報告的理論支撐，引入了干預措施的有效覆蓋水平作為衛(wèi)生系統(tǒng)的中間目標，為直接改善績效提供了有益的線索。

最后，衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價向我們傳達了一種理念，那就是國家衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者不僅要對資源的過程管理負責，更要對人群的健康福利負責。［6］很多國際組織對此深信不疑，在全球衛(wèi)生議程中滲透了強制性評估，并將評估作為首要優(yōu)先重點。［7-8］報告的發(fā)布還催生了一些專門進行國家項目、政策和系統(tǒng)以及全球新方案評估的機構(gòu)，比如衛(wèi)生計量與評價研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation）。

重讀2000年世界衛(wèi)生報告讓我們受益匪淺，原因有四：一是通過展現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)的投入產(chǎn)出，可以增加人們對研究全球衛(wèi)生的興趣；二是可以積累有效的改革經(jīng)驗，建立可靠的知識基礎(chǔ)，這些經(jīng)驗和知識可以在不同的文化、政治和經(jīng)濟背景下進行變通，為各國所用；三是支持各國的能力建設(shè)，使其更好地思考和發(fā)展衛(wèi)生系統(tǒng)；四是提高透明度和問責制，并將其作為各國政府和全球民主政府的基本要素。這就是2000年世界衛(wèi)生報告的精髓所在。

致謝

2000年世界衛(wèi)生報告是世界衛(wèi)生組織全球證據(jù)項目的勞動成果，這個優(yōu)秀的團隊是由Christopher Murray領(lǐng)導的。作為世界衛(wèi)生組織的總干事，Gro Harlem Brundtland高瞻遠矚，一直在鼓勵和保護這項工作的開展。我也要感謝Octavio Go’mez-Dante’s在此文準備階段中所做的有益工作。

［1］WHO.World Health Report2000.Health Systems：ImprovingPerformance［R］.Geneva，2000.

［2］Murray C J L，F(xiàn)renk J.A framework for assessing the performance of health systems［R］.Geneva，2003.

［3］Frenk J.The global health system：strengthening national health systems as the next step for global progress［J］.PLoS Medicine，2010.

［4］Frenk J.Bridging the divide：global lessons from evidencebased.health policy in Mexico［J］.The Lancet，2006，368（9329）：954-61.

［5］Murray C J L，Evans D.Health Systems PerformanceAssessment：Debates，Methods and Empiricism［R］.Geneva，2003.

［6］Brundtland G H，F(xiàn)renk J，Murray C JL.WHO assessment of health systems performance［J］.The Lancet，2003，361：2155.

［7］Oxman A D，Bjorndal A，Becerra-Posada F，etal.A framework formandatory impactevaluation to ensure informed policy decisions［J］.The Lancet，2010，372（9720）：427-31.

［8］The Lancet.Evaluation：the top priority for global health［J］.The Lancet2010，375（9714）：526.

The W orld Health Report 2000：expanding the horizon of health system performance

Julio Frenk
Harvard School of Public Health，Boston，MA 02115，USA

Health systems performance；World Health Organization；Comparative studies

R197.1

A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2010.11.001

2010-10-11

2010-10-25

（編輯 劉 博）

胡里奧·弗倫克（Julio Frenk），男（1953年-），哈佛大學公共衛(wèi)生學院院長。E-mail：jfrenk@hsph.harvard.edu本文英文原文參見Health Policy and Planning，2010，25（5）：343-345，

10.1093/heapol/czq034，經(jīng)牛津大學出版社授權(quán)編譯、刊載。中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心組織翻譯。