新醫(yī)改背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)若干政策問題的探討

梁 鴻 余 興 仇育彬

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

隨著新醫(yī)改進(jìn)一步推進(jìn)和落實，現(xiàn)有的相關(guān)政策安排不可避免地遇到了一些問題和挑戰(zhàn)。應(yīng)對新醫(yī)改的形勢與要求，探討如何根據(jù)已經(jīng)出現(xiàn)或潛在的問題，重新審視政策目標(biāo)和策略，調(diào)整相應(yīng)措施，對深化新醫(yī)改有重要意義。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中國家基本藥物的配備和使用

1.1 政策邏輯分析

國家基本藥物目錄制度的建立是落實新醫(yī)改、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要抓手。從現(xiàn)有政策看，國家基本藥物制度具有比較清晰的政策理念和目標(biāo)，即通過在基層配備、使用基本藥物，實現(xiàn)對醫(yī)療過程中原本配備和使用的同類藥物的替代，從而減少由趨利動機(jī)導(dǎo)致的“大處方”現(xiàn)象，進(jìn)而實現(xiàn)合理醫(yī)療，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

《國家基本藥物目錄管理辦法》明確了國家基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。[1]國務(wù)院相關(guān)文件相應(yīng)提出了國家基本藥物制度的具體目標(biāo)，即2009年起，“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物，所有零售藥店均應(yīng)配備和銷售基本藥物”。[1]

浙江省衛(wèi)生廳發(fā)布的相關(guān)文件也提出了落實國家基本藥物制度的幾項具體措施，包括“鞏固和擴(kuò)大基本藥物制度實施范圍”、“嚴(yán)格基本藥物采購配送管理”、“加強(qiáng)基本藥物配備使用管理”、“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物”、“落實補償政策”、“會同有關(guān)部門，完善基本藥物報銷政策”、“對基本藥物制度實施情況進(jìn)行監(jiān)測和評估”以及“加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和輿論宣傳，引導(dǎo)群眾形成合理的用藥習(xí)慣”等。[2]

1.2 問題與挑戰(zhàn)

衛(wèi)生部副部長劉謙在2009年全國社區(qū)衛(wèi)生工作會議上的總結(jié)講話中指出，國家基本藥物制度可能面臨的兩個問題：一是國家基本藥物目錄數(shù)量不夠，滿足不了社區(qū)居民的需求，群眾不滿意，造成居民就診重新流向大醫(yī)院；二是政府補償不到位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行基本藥物零差率銷售后，收入受到影響，無法正常運轉(zhuǎn)。[3]另一方面，學(xué)術(shù)界也對基本藥物制度的前景表示出關(guān)注和擔(dān)憂：有學(xué)者認(rèn)為，與現(xiàn)有保障制度的銜接、政府補償機(jī)制的完善度將會影響國家基本藥物制度的實施效果；[4-5]也有學(xué)者質(zhì)疑是否能達(dá)到以老百姓承受得起的低價格大批量地生產(chǎn)、供應(yīng)和使用基本藥物，以及能否妥善解決基本藥物目錄和社保藥品目錄的銜接問題等。[6]

在充分考慮政府官員和專家學(xué)者觀點的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀以及地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革推進(jìn)的態(tài)勢，我們認(rèn)為國家基本藥物制度在實施過程中將會面臨的挑戰(zhàn)可以歸結(jié)為兩大核心問題，一是病人就醫(yī)和醫(yī)生行醫(yī)的習(xí)慣，二是政府的財政補償。

1.2.1 病人就醫(yī)和醫(yī)生行醫(yī)的習(xí)慣

首先，從醫(yī)療行為的本質(zhì)分析，就醫(yī)和行醫(yī)的目的是解決或減輕病痛，為了達(dá)到這一目標(biāo)，從藥物選擇和使用的角度而言，患者和醫(yī)生都會首先關(guān)注藥物的療效。藥品的這一特性，造成了價格上的差異化策略對于影響或改變就醫(yī)或行醫(yī)行為幾乎無效，即如果基本藥物的療效不能完全替代病人和醫(yī)生慣用藥物的療效，價格再低廉也不會受到青睞。相反，病人為了追求療效，寧可去二三級醫(yī)院配藥。其次，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要提供的是維持性治療，治療方案的確定由二三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院負(fù)責(zé)，而這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)階段并不采用國家基本藥物目錄。因此，可能導(dǎo)致的局面是病人拿著處方到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開不到藥，而不得不回到二三級醫(yī)院開藥。這樣就會形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“病人反流”現(xiàn)象，即原本下沉到社區(qū)的病人重新回到二三級醫(yī)院就診配藥?！安∪朔戳鳌币馕吨鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的倒退，隨著病人的流失，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“公平”、“可及”品牌也將遭到弱化。

1.2.2 政府的財政補償

首先，如前所述，低價藥不能完全取代原有藥物的療效，因此現(xiàn)有的政策措施并不能完全滿足公眾對于藥品制度改革的期待，老百姓未必會對改革滿意，改革也有可能因此被判定為不成功的政策案例。其次，國家基本藥物制度的實施需要地方政府大量的財力支持，以補償社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)原有的藥品收入，維持組織正常運轉(zhuǎn)。由于受公共財力可承受能力的影響，目前還難以實現(xiàn)全民的“免費醫(yī)療”：對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這筆投入將加大地方財政的負(fù)擔(dān)；而對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，地方財政多年來形成了以經(jīng)濟(jì)增長為目標(biāo)的支出結(jié)構(gòu)，改變財政投入結(jié)構(gòu)面臨著一定的風(fēng)險。由此，面對不明確的政策產(chǎn)出和政府高投入可能對地方財政造成的負(fù)面影響，政策推進(jìn)將出現(xiàn)動力不足的情況，即基于投入產(chǎn)出的理性分析，相關(guān)部門無法說服地方財政在該項改革中投入大量資金。最后，在與醫(yī)療保險政策的財務(wù)聯(lián)動方面，目前的醫(yī)療保險政策與醫(yī)保支付制度是按照上一年度醫(yī)保的次均費用來額定支付的。如果當(dāng)年支出水平?jīng)]有到額定標(biāo)準(zhǔn)，則按與額定費用差價的30%作為獎勵，但今年的支出水平作為下一年的額定。這樣的支付方式表面上有其合理性，但實質(zhì)是機(jī)械地將以往不合理的醫(yī)保費用合理化，是一種“鞭打快?！钡臋C(jī)制。

1.3 對策和建議

實行國家基本藥物制度給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來了巨大的挑戰(zhàn)，但正如劉謙副部長指出的，“我們應(yīng)認(rèn)識到實行國家基本藥物制度主要目的是改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥補醫(yī)的機(jī)制，遏制不合理用藥的問題，最終讓居民受益，方向是正確的?！盵3]基于對國家基本藥物制度這一政策的邏輯以及面臨問題的探討，我們認(rèn)為：首先，應(yīng)當(dāng)明確有必要發(fā)展“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得”的基本藥物制度；其次，對于國家基本藥物制度的探索和實踐，應(yīng)當(dāng)積極審慎地應(yīng)對，采用循序漸進(jìn)、逐步完善的推進(jìn)策略，即需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全部配備基本藥物，并確保能全部供給，但全部使用應(yīng)逐步開展。

1.3.1 采用三類漸進(jìn)式探索手段

建議在實施國家基本藥物制度的初始探索階段，以三類特殊手段推進(jìn)和探索。第一，由于短期內(nèi)無法改變病人的就醫(yī)習(xí)慣以及醫(yī)生的行醫(yī)習(xí)慣，可以采用“知情選擇，優(yōu)先提供”的方式推行基本藥物，即將基本藥物作為可選而非唯一選擇，優(yōu)先提供給病人和醫(yī)生。第二，由于無法估量大幅改變財政支出結(jié)構(gòu)對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成的影響，可以嘗試先對部分人群實行基本藥物目錄制度，例如貧困人口、婦女、兒童、老人等弱勢群體。第三，由于面臨著兩大問題的挑戰(zhàn)，可以采取漸進(jìn)的改革，以部分實施國家基本藥物目錄制度的策略替代完全使用和配備基本藥物，如規(guī)定改革初期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實現(xiàn)基本藥物30%的使用率，中期提高到60%，進(jìn)而全面實施。

1.3.2 加強(qiáng)醫(yī)保政策的聯(lián)動改革

要推進(jìn)國家基本藥物制度，從而實現(xiàn)公益性機(jī)制改革創(chuàng)新的可持續(xù)，一定要取得醫(yī)保政策配套支持，要對現(xiàn)行醫(yī)保政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，變“鞭打快?！备臑椤蔼剟铑I(lǐng)頭羊”。即按地區(qū)平均的支付水平來進(jìn)行額定的獎勵標(biāo)準(zhǔn)。在條件具備的情況下，可以嘗試實行醫(yī)?？傤~預(yù)付。這樣醫(yī)保政策調(diào)整，不僅有利于醫(yī)保制度的完善，而且有利于醫(yī)療保險費用增長控制及新醫(yī)改目標(biāo)的實現(xiàn)。另一個重要的支撐條件是地區(qū)公共財政的投入，醫(yī)改的推進(jìn)與政府投入是高度關(guān)聯(lián)的。如果需要在更大的范圍內(nèi)鋪開國家基本藥物制度，則必須將二三級醫(yī)院納入聯(lián)動改革中。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化建設(shè)

2.1 政策邏輯分析

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深入開展，“群眾健康需求日益增加”、“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要對以往的工作效果進(jìn)行評價”、“需要有針對性地開展工作”、“需要為群眾提供優(yōu)質(zhì)的個性化服務(wù)”，這些因素構(gòu)成了信息化建設(shè)的客觀需要[7]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能定位以及具體的服務(wù)內(nèi)容也決定了其向信息化建設(shè)方向的轉(zhuǎn)變[8]。因此，用信息化手段管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，同時也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)階段的發(fā)展要求以及邁入下階段的必要條件。

信息化技術(shù)作為提高公共部門服務(wù)效率的有力手段，在以“服務(wù)”為核心理念的社區(qū)衛(wèi)生的長遠(yuǎn)發(fā)展中占有重要地位，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而言，信息化建設(shè)是一項系統(tǒng)工程。概括來說，信息化建設(shè)的目標(biāo)是提高管理效率，實施的載體是居民健康檔案，最終的產(chǎn)出是對于社區(qū)衛(wèi)生防治結(jié)合服務(wù)過程的支持。從實施的角度來看，信息化建設(shè)首先要完成的是信息化的基礎(chǔ)建設(shè)，其次是基于居民健康檔案的信息資源整合，最后是和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程相匹配的信息開發(fā)和利用。

目前，我國大多數(shù)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)尚處于起步階段，現(xiàn)階段的主要推進(jìn)內(nèi)容仍是“以建立居民健康檔案為重點，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺”，衛(wèi)生部發(fā)布的《2010年衛(wèi)生工作重點》也明確了“逐步推進(jìn)以居民健康檔案為核心的衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)”。[9]關(guān)于具體的階段工作目標(biāo)，衛(wèi)生部副部長劉謙指出，“2009城市健康檔案建檔率要達(dá)到30%，農(nóng)村達(dá)到5%。各地在建立健康檔案過程中要注意與其他國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有關(guān)要求相結(jié)合，要做到城鄉(xiāng)統(tǒng)一，積極推進(jìn)電子化，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)”；[3]而浙江省衛(wèi)生廳提出的2010年信息化工作目標(biāo)是農(nóng)村居民電子健康檔案建檔率達(dá)到20%以上。[2]

2.2 信息化建設(shè)的問題

現(xiàn)階段的信息化建設(shè)已經(jīng)暴露出一些問題，包括信息資源的利用不足、缺乏信息化標(biāo)準(zhǔn)、信息系統(tǒng)開發(fā)成功率低、信息更新不同步等。[10]結(jié)合信息化建設(shè)的目標(biāo)和現(xiàn)有政策，我們認(rèn)為目前信息化建設(shè)面臨兩個主要問題，一是缺乏整體規(guī)劃，二是服務(wù)過程中未合理應(yīng)用信息資源。

2.2.1 信息化建設(shè)的整體規(guī)劃

缺乏整體規(guī)劃是信息化建設(shè)中較為普遍的問題。相比于社區(qū)衛(wèi)生改革的其他配套政策，信息化建設(shè)需要比較大的財政資金投入，為了規(guī)避高投入帶來的高風(fēng)險，信息化建設(shè)通常采取選擇重點投入的策略。這樣的改革策略，造成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)缺乏總體規(guī)劃，改革過程不連續(xù)，政策措施難以繼承和整合，進(jìn)而出現(xiàn)改革中的“信息孤島”，導(dǎo)致信息化的真正優(yōu)勢無法全面體現(xiàn)。

2.2.2 信息資源的合理應(yīng)用

信息資源的合理應(yīng)用也是現(xiàn)階段出現(xiàn)的一大問題。由于社區(qū)衛(wèi)生的管理者和服務(wù)人員未能將信息化建設(shè)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連接匹配，健康檔案的建立工作變成了毫無意義的工作要求，流于形式。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將建立健康檔案作為單項任務(wù)布置和完成，因此就出現(xiàn)了一邊大力推進(jìn)社區(qū)居民的資料數(shù)字化建設(shè)，一邊仍在以傳統(tǒng)的服務(wù)模式提供基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)的狀況。這樣的割裂源于信息資源應(yīng)用不當(dāng)，社區(qū)衛(wèi)生管理者未能利用所得的資料有針對性地開發(fā)公眾健康需求，進(jìn)而開展相關(guān)的業(yè)務(wù)活動。

2.3 對策和建議

2.3.1 制定可分步實施的總體規(guī)劃

為解決整體規(guī)劃的問題，應(yīng)當(dāng)將現(xiàn)有的“重點投入”策略轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺植綄嵤钡姆椒?。相比于重點投入，分步實施更強(qiáng)調(diào)不同改革階段的銜接，突出信息化建設(shè)的整體框架。分步實施應(yīng)建立在完整詳細(xì)的改革時間表和路線圖基礎(chǔ)上，這樣即便是不增加財政投入的力度，也能通過有計劃地優(yōu)化投入效率來提高社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)的整體功效。

2.3.2 研發(fā)服務(wù)導(dǎo)向的信息管理系統(tǒng)

為解決信息資源的合理利用問題，即實現(xiàn)數(shù)字化健康檔案和基于個人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對接，需要研制開發(fā)適宜的信息管理系統(tǒng)。只有建立完整的信息管理系統(tǒng)，進(jìn)入實質(zhì)性的、實時的、系統(tǒng)的數(shù)字化健康管理，才能對病人的健康狀況進(jìn)行追蹤和更新，并在此基礎(chǔ)上提供服務(wù)，從而實現(xiàn)真正意義上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化。由此，信息管理系統(tǒng)必須具備三項層層遞進(jìn)的功能：一是資源共享，實現(xiàn)數(shù)字化管理，提高管理效率；二是實時更新，反饋病人健康動態(tài)，提高管理時效性；三是診斷分析，依據(jù)各類數(shù)據(jù)對不同人群進(jìn)行健康狀態(tài)的分析，真正起到健康守門人的作用。

現(xiàn)今全國各地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)開發(fā)出了一些實用性較強(qiáng)的社區(qū)衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，設(shè)計思路值得借鑒：孟慶蘭等將信息管理系統(tǒng)分為以下幾個檔案信息管理模塊，包括婦幼保健模塊、慢性疾病管理模塊、藥品管理模塊、雙向轉(zhuǎn)診信息管理、報警信息管理和系統(tǒng)管理；[11]吳永浩等設(shè)計了包含4個層次的信息管理系統(tǒng)，第一級為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，主要根據(jù)社區(qū)的工作需求設(shè)計，如:規(guī)范化服務(wù)、健康檔案、預(yù)防保健和社區(qū)站的管理；第二級為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要功能提供院內(nèi)的門診和病房管理、藥品管理和財務(wù)管理，以及社區(qū)的綜合服務(wù)信息管理；第三、四級為區(qū)縣衛(wèi)生局和市衛(wèi)生局，主要是對轄區(qū)內(nèi)的各個站點和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動進(jìn)行質(zhì)量控制、分析評價、技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督和調(diào)控管理等。[12]

3 社區(qū)衛(wèi)生績效考核與人員編制

3.1 政策邏輯分析

績效考核與人才培養(yǎng)是社區(qū)衛(wèi)生人力資源管理的核心內(nèi)容，也是推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)不斷前行的可持續(xù)動力?？冃Э己宿k法以切斷服務(wù)人員趨利行為、轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式為基本設(shè)計原則，對服務(wù)人員的行為具有導(dǎo)向意義。社區(qū)衛(wèi)生的績效考核理論上應(yīng)當(dāng)以結(jié)果為考核對象，即是否有效提高了居民的健康水平。然而由于個人的健康水平是多種因素綜合影響的結(jié)果，同時又難以在短期內(nèi)檢測和檢驗的，因此在實際操作中，績效考核主要考察醫(yī)務(wù)人員行為，并結(jié)合居民的滿意程度進(jìn)行綜合績效判定。

衛(wèi)生部發(fā)布的《2010年衛(wèi)生工作要點》指出，要貫徹落實公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資政策，制定績效考核辦法，及時研究績效工資實施過程中出現(xiàn)的情況和問題。[9]衛(wèi)生部部長陳竺也指出，要“建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果和居民滿意度為主要指標(biāo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核辦法”，“要把國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目完成情況、社區(qū)門急診數(shù)量占區(qū)域門急診總量的比例以及次均門診費用等列為重要的考核指標(biāo)”，“要充分發(fā)揮考核結(jié)果在激勵、監(jiān)督和資金安排等方面的作用，考核結(jié)果要與經(jīng)費補助以及單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核和任免掛鉤，作為人員獎懲及核定績效工資的依據(jù)”等。[13]

3.2 問題與挑戰(zhàn)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的可持續(xù)性在很大程度上取決于社區(qū)衛(wèi)生中心服務(wù)供給的可持續(xù)性，而績效考核辦法則應(yīng)當(dāng)起到規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員服務(wù)行為的作用?？冃Э己嗽谟行嵘?wù)人員工作效率和效果的基礎(chǔ)上，獲得了公眾較高的滿意度評價，但尚未完全解決一些問題。

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)偏向基本醫(yī)療服務(wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)未受到充分重視。由于公共衛(wèi)生服務(wù)采用的是定額包干制，醫(yī)療服務(wù)采用服務(wù)購買制，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員傾向于多做基本醫(yī)療工作，以獲取更多的報酬。

(2)全科團(tuán)隊工作負(fù)擔(dān)偏重，服務(wù)動力不足。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的群眾基礎(chǔ)越發(fā)牢固，業(yè)務(wù)開展越發(fā)順利，全科團(tuán)隊的工作量因此不斷提升；而另一方面，團(tuán)隊成員的工資上漲幅度與工作強(qiáng)度的增加并不完全匹配，使有些服務(wù)人員產(chǎn)生了報酬“明升暗降”的質(zhì)疑，進(jìn)而影響了他們的工作意愿和服務(wù)質(zhì)量。這樣就有可能步入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)只加任務(wù)，不加“資源”的誤區(qū)，從而壓垮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，因此必須考慮如何合理確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制。

3.3 對策和建議

績效考核辦法的設(shè)計應(yīng)當(dāng)按照邊探索、邊實踐、邊完善的漸進(jìn)改革策略，根據(jù)每個階段出現(xiàn)的新問題做相應(yīng)調(diào)整。對于公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的失衡現(xiàn)象，由于公共衛(wèi)生服務(wù)補償機(jī)制的固定性，因此可以從完善醫(yī)療服務(wù)績效考核的角度來解決問題。現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)考核主要圍繞服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量以及居民滿意度展開，因而有些全科團(tuán)隊通過增加上門次數(shù)來提高服務(wù)數(shù)量得到更高的報酬。所以需要在績效考核的方向上作適當(dāng)調(diào)整，從現(xiàn)有對服務(wù)行為的過程考核轉(zhuǎn)變成對服務(wù)結(jié)果的關(guān)注。轉(zhuǎn)變后的考核辦法就要求全科團(tuán)隊必須在基本醫(yī)療服務(wù)上付出更多的努力，從而能夠改變他們認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)比公共衛(wèi)生服務(wù)容易完成的想法，進(jìn)而恢復(fù)兩項工作內(nèi)容的平衡。對于全科團(tuán)隊動力不足的問題，必須要將績效考核辦法進(jìn)一步向全科傾斜。在提高薪酬的基礎(chǔ)上，增加多種形式的福利激勵，例如定期帶薪休假和外出培訓(xùn)考察等。

總的來說，對于績效考核，其基本走向應(yīng)當(dāng)是從以行為為考察對象的考核方法逐步過渡到以結(jié)果為考察對象的考核方法，從注重行為規(guī)范轉(zhuǎn)變成強(qiáng)調(diào)居民健康產(chǎn)出。當(dāng)前績效考核體系下服務(wù)人員被動地遵守標(biāo)準(zhǔn)、服從規(guī)范，以物質(zhì)報酬作為工作動力；而將來的方向應(yīng)當(dāng)是激發(fā)服務(wù)人員主動地創(chuàng)造價值，靈活應(yīng)用各種策略和手段切實地提高居民健康水平，以物質(zhì)和精神的雙重滿足和回報推動服務(wù)供給。對于社區(qū)衛(wèi)生人員編制，必須堅持在保障公平提高效率的前提下，實現(xiàn)發(fā)展與資源投入同步，從而漸進(jìn)完善，實現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)，滿足居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。實行編制總額預(yù)付制，以便在現(xiàn)實條件最大調(diào)動員工積極性和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運行潛力。關(guān)鍵是要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的實際情況，進(jìn)行動態(tài)調(diào)適，以更好地促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才培養(yǎng)

4.1 政策邏輯分析

全科服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生差異化服務(wù)的核心，而全科醫(yī)生又是該核心服務(wù)的提供者，因此培養(yǎng)全科醫(yī)生被看作是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)的基本條件。由于學(xué)科體系、師資等方面的不足，我國尚未建立起獨立的全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，現(xiàn)階段采用的是綜合性的專科培養(yǎng)模式。

衛(wèi)生部的相關(guān)政策文件提出了培養(yǎng)全科醫(yī)生的各種途徑和手段，包括“制定以全科醫(yī)師為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃”、“繼續(xù)推進(jìn)全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士的崗位培訓(xùn)工作”、“遴選并著力培養(yǎng)一批全科醫(yī)師骨干作為社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的核心師資，培育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為全科醫(yī)師培訓(xùn)基地”、“采取有效措施安排高等醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生到綜合公立醫(yī)院進(jìn)行3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”等。[13]浙江省衛(wèi)生廳發(fā)布的相關(guān)文件提出了2010年的人才培養(yǎng)目標(biāo)，包括將“繼續(xù)實施‘訂單式定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生’制度，委托普通高校定向培養(yǎng)800名”，“推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院‘招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)生’試點，爭取全省34個欠發(fā)達(dá)縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))，招聘1 000名本科及以上醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生”，“開展全科醫(yī)生知識培訓(xùn)1萬人次、培養(yǎng)全科醫(yī)生1 000名、培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士1 000人；培訓(xùn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長)400人”等。[2]

4.2 問題與挑戰(zhàn)

我國現(xiàn)行的以綜合性專科來培養(yǎng)全科醫(yī)生的模式，尚存在一系列挑戰(zhàn)：

(1)是否能夠提供針對全科特點的技能培養(yǎng)方案。全科技能既包括學(xué)科知識，也涉及實際應(yīng)用，既要求服務(wù)人員具備醫(yī)生的技術(shù)水平，也必須能夠適應(yīng)社區(qū)化角色的融入，而現(xiàn)有的綜合性專科培養(yǎng)缺乏對全科醫(yī)生作為社區(qū)成員的技能培養(yǎng)。

(2)是否具備全科醫(yī)生實踐鍛煉的平臺。除了課堂教育外，全科醫(yī)生更需要實戰(zhàn)平臺來磨練技術(shù)水平。而現(xiàn)階段，普通病患尚未養(yǎng)成首先向全科醫(yī)生咨詢的就醫(yī)習(xí)慣，或者沒有主動地表達(dá)出尋求全科服務(wù)的需求。相應(yīng)的，由于沒有需求作為基礎(chǔ)，醫(yī)院也不會設(shè)置全科科室。缺乏公眾的需求，以及醫(yī)院的平臺，全科醫(yī)生很難找到實踐鍛煉的平臺。

(3)是否具有推動全科醫(yī)生成長的激勵機(jī)制。除了個人追求之外，外來的激勵是有效推動全科醫(yī)生提高個人業(yè)務(wù)水平的重要動力，因此薪酬和福利保障機(jī)制的到位與否直接關(guān)系到全科醫(yī)生成長的動力。

(4)是否具備強(qiáng)大的?？企w系支撐。?？频脑\斷以病理學(xué)為導(dǎo)向，判斷器質(zhì)性病變；而全科的診療則是以癥狀為導(dǎo)向，發(fā)現(xiàn)異常癥狀性表現(xiàn)。在就醫(yī)過程中，全科醫(yī)生的職能是初步分檢、篩診，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)更細(xì)致的病理診斷。因此，如果缺乏?？企w系的支撐，就無法提供連續(xù)性的服務(wù)，全科的價值就將大大降低，公眾甚至?xí)J(rèn)為全科醫(yī)生沒有存在的必要。

4.3 對策和建議

針對上述提到的四大問題，首先，要在全科醫(yī)生培養(yǎng)的課程設(shè)置中添加社區(qū)行為的專題，由于全科醫(yī)生的服務(wù)模式不同于傳統(tǒng)的坐診醫(yī)生，因此需要具備更加優(yōu)秀的人際溝通能力。其次，要建立全科醫(yī)生的實踐培養(yǎng)機(jī)制，如相關(guān)高校與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)成合作關(guān)系，每年輸送全科醫(yī)學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位上實習(xí)演練。再次，要建立完善的激勵機(jī)制，在激勵方式中以薪酬和福利最為有效，實行全科“四金”將會使醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生對全科醫(yī)生職業(yè)的向往程度有所提升。最后，必須建立強(qiáng)大的專科體系支撐，有了專科的強(qiáng)有力支持，連續(xù)服務(wù)才能成為可能，全科的價值才會得到凸顯。

5 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化

5.1 政策邏輯分析

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求是和諧社會背景下，公平、正義價值標(biāo)準(zhǔn)的重要表現(xiàn)。由于城鄉(xiāng)二元格局造成的結(jié)構(gòu)性失衡，以及“均等化”這一要求本身的高標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化必須逐步推進(jìn)、實現(xiàn)。推動城鄉(xiāng)均等化的共識和具體實施過程的漸進(jìn)策略在中央和浙江省的相關(guān)政策文件中都有所體現(xiàn)。

衛(wèi)生部等部委在《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》中提出，到2011年，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目得到普及，城鄉(xiāng)和地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)差距明顯縮小。[14]浙江省衛(wèi)生廳也制定了相應(yīng)的城鄉(xiāng)服務(wù)均等化目標(biāo)，相關(guān)文件指出要“確?；竟残l(wèi)生服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)居民”、“抓好三大類12項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施工作，項目經(jīng)費統(tǒng)一調(diào)整為人均20元，突出重點人群和疾病”、“深入開展第三輪參合農(nóng)民健康體檢工作，2010年完成體檢率30%以上，農(nóng)村居民電子健康檔案建檔率達(dá)到20%以上”、“把基本公共衛(wèi)生服務(wù)延伸到流動人口”等。[2]

5.2 問題與挑戰(zhàn)

實現(xiàn)城鄉(xiāng)均等化的目標(biāo)面臨著來自城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作特點兩方面的壓力。一方面，由于城鄉(xiāng)二元制度的分割，導(dǎo)致了城市和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民生活水平等各方面的顯著差距，而由于個人福利感受的不可逆性，不可能以縮減城市居民的醫(yī)療福利開支為手段達(dá)到城鄉(xiāng)均等化的目標(biāo)。這意味著唯有通過將大量人力、物力、財力投放到農(nóng)村醫(yī)療供給體現(xiàn)，才能完成基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化。

其二，相比于城市醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局基礎(chǔ)，我國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生局面呈現(xiàn)出一些不同的特點，具體體現(xiàn)在“農(nóng)村地區(qū)地域廣、人口密度低”，“農(nóng)村居民健康保健知識貧乏，疾病知曉率低”，“對自身疾病聽之任之，不當(dāng)回事，不重視治療”，“農(nóng)村居民服藥極不規(guī)范”，“農(nóng)村居民作息時間不規(guī)律”等。[15]這些因素將導(dǎo)致以連續(xù)性治療、上門服務(wù)為特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本大大增加，若要提供與城市社區(qū)衛(wèi)生相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)，僅僅以城市的投入機(jī)制無法補償?shù)轿晦r(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高成本。

5.3 對策和建議

考慮到城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的特點，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)均等化的可操作目標(biāo)理解為在差異中尋求公平，在公平中減小差異，因此對于城鄉(xiāng)均等化的理解也可分解成多個層面，并結(jié)合客觀條件逐步實現(xiàn)。具體來說，城鄉(xiāng)均等化的政策目標(biāo)可進(jìn)一步細(xì)分為形式均等化、服務(wù)內(nèi)容均等化以及保障質(zhì)量的均等化。

(1)形式的均等化指服務(wù)供給體系的一致性。無論是農(nóng)村還是城市，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系都必須納入到同一系統(tǒng)中進(jìn)行管理，規(guī)定統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)、管理標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)流程等，比如在農(nóng)村構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為補充的一體化網(wǎng)絡(luò)，逐步將村衛(wèi)生室改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

(2)服務(wù)內(nèi)容的均等化指的是在具體提供何種服務(wù)上，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點并無本質(zhì)區(qū)別，即發(fā)揮“兩個網(wǎng)底”的功能，提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

(3)保障質(zhì)量的均等化是指在接受同類服務(wù)的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)保障程度和服務(wù)質(zhì)量的同等化。

在探索城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的初始階段，形式均等化和內(nèi)容均等化是基本的政策抓手，也是進(jìn)一步實現(xiàn)保障質(zhì)量均等化的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，城鄉(xiāng)均等化將逐步過渡到對保障質(zhì)量的追求，以實現(xiàn)結(jié)果均等化的最終目標(biāo)。

[1] 國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)[Z]. 2009.

[2] 統(tǒng)籌兼顧，突出重點：全力做好2010年衛(wèi)生重點工作[EB/OL]. (2010-03-16) [2010-05-03]. http://www.zjggws.com/html/News/2010-3-16/2010031612015447111.html.

[3] 陳竺部長、劉謙副部長在2009年全國社區(qū)衛(wèi)生工作會議上的講話[EB/OL]. (2009-08-31) [2010-05-03]. http://news.sohu.com/20090831/n266343590.shtml.

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[5] 厲李, 陳瑤, 姚嵐, 等. 成都市試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實施藥品“零差率”政策的效果評價[J]. 中國新藥, 2008, 17(21)： 1820-1823.

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[9] 衛(wèi)生部發(fā)布《2010年衛(wèi)生工作要點》[EB/OL]. (2010-01-07) [2010-05-03].http://www.chinanews.com.cn/jk/news/2010/01-07/2059735.shtml.

[10] 藍(lán)懷仁, 趙光恒, 胡煜. 淺議社區(qū)衛(wèi)生信息化面臨的問題[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院， 2007， 7(6)： 28-30.

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[12] 吳永浩, 徐國桓. 計算機(jī)信息化管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2000， 3(3)： 201-202.

[13] 陳竺. 抓住機(jī)遇,迎接挑戰(zhàn),加快推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展[EB/OL]. (2009-08-31) [2010-05-03].http://www.gov.cn/gzdt/2009-08/31/content_1405362.htm.

[14] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見[EB/OL]. (2009-07-14) [2010-05-03].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjysqwss/s3577/200907/41745.htm.

[15] 周健. 農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的探討[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2008， 20(6)： 288-289.