加強(qiáng)質(zhì)量控制 提高調(diào)強(qiáng)放療水平

馬翔

江蘇省蘇北人民醫(yī)院 放療科，江蘇，揚(yáng)州，225001

調(diào)強(qiáng)放射治療是進(jìn)入21世紀(jì)以來放射治療的主流。調(diào)強(qiáng)放療在具有可保證或提高靶區(qū)劑量的同時(shí)，最大限度地減少靶區(qū)周圍正常組織的受照劑量，從而提高治療效果的特點(diǎn)[1]。我科從2007年開始開展調(diào)強(qiáng)放療，平均每天治療病人在10人以上。我科有美國瓦里安23EX直線加速器、日本東芝模擬定位機(jī)、美國GE公司多排螺旋CT和瓦里安放療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等較為先進(jìn)的放療設(shè)備。我們開展調(diào)強(qiáng)放療具有先進(jìn)的放療設(shè)備是個(gè)基礎(chǔ)。但是，調(diào)強(qiáng)放療的計(jì)劃和實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)過程，在包括CT定位、靶區(qū)和重要器官勾畫、加速器物理參數(shù)設(shè)置、多葉準(zhǔn)直器定位，病人體位設(shè)置的準(zhǔn)確性、重復(fù)性與穩(wěn)定性等方面的任何微小誤差，都可能導(dǎo)致最終劑量分布的很大誤差[2]。因此，本文從以下幾個(gè)方面分析質(zhì)量控制在調(diào)強(qiáng)放療中的作用。。

1 瓦里安放療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在調(diào)強(qiáng)放療中的應(yīng)用

瓦里安放療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是由EclipseTPS計(jì)劃系統(tǒng)、直線加速器旁的網(wǎng)絡(luò)工作站、模擬定位機(jī)和電子射野驗(yàn)證系統(tǒng)等并網(wǎng)組成。瓦里安放療網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用是實(shí)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療質(zhì)量控制的前提，也為實(shí)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療精確化、方便和快捷的服務(wù)提供了保障。放療醫(yī)師、物理師和技師在放療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)用中充分發(fā)揮了各自的作用。醫(yī)師可以隨時(shí)調(diào)閱病人的CT、 MRI片等 ，實(shí)現(xiàn)CT圖像與MRI圖像的融合，進(jìn)行精確的靶區(qū)勾畫。物理師進(jìn)行治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)和驗(yàn)證，GTV 、CTV劑量的計(jì)算等。技師在直線加速器旁網(wǎng)絡(luò)工作站進(jìn)行操作和射野驗(yàn)證片拍攝等。下面介紹我科實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療的病人治療計(jì)劃的工作流程

病人入院登記→在普通模擬機(jī)做體位固定，頭頸部腫瘤病人做頭頸肩面罩固定、胸腹部腫瘤做體膜固定或真空墊固定→病人做CT、MRI檢查→影像科通過局域網(wǎng)傳送CT、MRI圖像→放療醫(yī)師勾畫腫瘤靶區(qū)→由物理師設(shè)計(jì)照射野→物理室主任核對(duì)并認(rèn)可治療計(jì)劃→副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生認(rèn)可治療計(jì)劃→在CT機(jī)做模擬校位→由醫(yī)師、物理師和放療技師共同在直線加速器校對(duì)照射野，完成調(diào)強(qiáng)放療的照射計(jì)劃的實(shí)施。我科所有需要做調(diào)強(qiáng)放療的病人均采用逆向動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃。

2 放療技術(shù)方面的質(zhì)量控制

（1） 具有專業(yè)水平和高度責(zé)任心的放療技師 調(diào)強(qiáng)放療最終的實(shí)施者是放療技師，我科共有放療技師16人，其中90%為大專以上學(xué)歷，95%已獲的全國LA放療技師上崗證，可以說是一個(gè)專業(yè)素質(zhì)較強(qiáng)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)。我科自從開展調(diào)強(qiáng)放療以來，我們?yōu)槊總€(gè)調(diào)強(qiáng)放療病人設(shè)置一個(gè)文件目錄，包括開始的放療時(shí)間、每次照射劑量和照射野的大小等。我們要求每次由兩名放療技師進(jìn)行擺位，第一次擺位后，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將自動(dòng)記錄下患者等中心位置、機(jī)架角度和治療床的位置等擺位時(shí)記錄下來的參數(shù)，作為以后的參考標(biāo)準(zhǔn)。網(wǎng)絡(luò)中為每個(gè)病人設(shè)置了治療參數(shù)的限值，若在調(diào)強(qiáng)放療操作擺位中超過了限值，網(wǎng)絡(luò)將會(huì)自動(dòng)提示。這樣對(duì)調(diào)強(qiáng)放療病人的擺位質(zhì)量有了很好的保證。每個(gè)調(diào)強(qiáng)放療病人根據(jù)病種選擇相應(yīng)的體位固定裝置，包括頭頸肩面罩、固定體模和真空墊等，我們要定期進(jìn)行維護(hù)和整理。需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于在放療過程出現(xiàn)消瘦情況的病人，根據(jù)病人的消瘦情況決定是否需要重新制作面罩、體模、靶區(qū)重建和定位。

（2） 射野驗(yàn)證的重要性 調(diào)強(qiáng)放療的病人每周需拍驗(yàn)證片一至兩次，拍攝好的驗(yàn)證片記錄在放療網(wǎng)絡(luò)中病人的文件目錄中，以便與病人在網(wǎng)絡(luò)中建立的數(shù)字重建圖像（DRR）相比較，測(cè)量出擺位誤差。對(duì)于測(cè)量出擺位誤差較大的病人，一定要找出原因，必要時(shí)要進(jìn)行重新設(shè)計(jì)定位。

3 放射物理和放療設(shè)備方面質(zhì)量控制

我科物理師除常規(guī)在放療前進(jìn)行絕對(duì)劑量和相對(duì)劑量的測(cè)量外，每周還進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療的驗(yàn)證，時(shí)間在每個(gè)周末，隨機(jī)抽取6—8個(gè)調(diào)強(qiáng)放療病人作劑量驗(yàn)證。驗(yàn)證時(shí)，將調(diào)強(qiáng)放療病人的計(jì)劃移植到模體上，使用相同的處方劑量進(jìn)行驗(yàn)證。治療機(jī)頭對(duì)準(zhǔn)模體的等中心位置，調(diào)整治療床的位置并對(duì)準(zhǔn)源皮距和模體兩邊激光線的位置，這樣才能與調(diào)強(qiáng)放療病人實(shí)際治療時(shí)情況相一致，用二維電離室矩陣與模體相連進(jìn)行測(cè)量。在機(jī)房外驗(yàn)證，采用調(diào)強(qiáng)放療omnipro軟件進(jìn)行驗(yàn)證。物理師將筆記本電腦中omnipro軟件與直線加速器的治療系統(tǒng)相連。測(cè)量時(shí)將每個(gè)病人進(jìn)行逐野照射驗(yàn)證。每個(gè)照射野劑量分布、劑量曲線、射野平坦度等記錄在omnipro軟件中。隨后，把omnipro軟件中記錄下調(diào)強(qiáng)放療病人照射野的劑量分布等與治療計(jì)劃系統(tǒng)中的輸出劑量分布對(duì)比分析，得出劑量分布的誤差。經(jīng)過物理師精心的驗(yàn)證后，每個(gè)調(diào)強(qiáng)放療的照射野的劑量分布都在允許的誤差范圍內(nèi)。

由于我科都采用動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，調(diào)強(qiáng)放療的方式是由多葉準(zhǔn)直器葉片形成的多個(gè)子野進(jìn)行照射。如果葉片到位精度偏差較大，會(huì)使劑量分布受到較大影響，造成調(diào)強(qiáng)放療不能準(zhǔn)確實(shí)施[3]，因此對(duì)MLC多葉準(zhǔn)直器到位精度的檢測(cè)顯得尤為重要。放療技師除每天早晨對(duì)MLC進(jìn)行自檢外，物理師在每周對(duì)MLC在對(duì)多角度下進(jìn)行到位精度、響應(yīng)速度和移動(dòng)速度進(jìn)行檢測(cè)。

我科物理師在做調(diào)強(qiáng)放療驗(yàn)證的同時(shí)，對(duì)直線加速器和模擬機(jī)也進(jìn)行了設(shè)備維護(hù)和檢測(cè)，其中以每周和每月檢測(cè)的內(nèi)容為主。對(duì)激光定位燈、治療床的垂直標(biāo)尺、垂直下垂、燈光野的指示和束流中心軸等，它們的精度均應(yīng)符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

4 建立科學(xué)的質(zhì)量控制和管理制度

我科已建立了科主任、物理室主任和技師長為核心的管理領(lǐng)導(dǎo)小組。① 調(diào)強(qiáng)放療的病人從放療開始到放療結(jié)束，要經(jīng)過四個(gè)環(huán)節(jié)：體模階段、計(jì)劃設(shè)計(jì)、計(jì)劃確認(rèn)、計(jì)劃執(zhí)行。四個(gè)環(huán)節(jié)的有機(jī)配合是調(diào)強(qiáng)放療取得成功的關(guān)鍵[4]。因此，分清調(diào)強(qiáng)放療中的各個(gè)環(huán)節(jié)中醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)是很重要的。放療醫(yī)師確定腫瘤靶區(qū)和處方劑量等，要有副高職稱以上的醫(yī)師審核。對(duì)病人放療過程中出現(xiàn)的反應(yīng)和異常情況，放療醫(yī)師要進(jìn)行處理。放療物理室定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)和維護(hù)，保證病人的治療能正確實(shí)施，定期對(duì)病人的治療劑量進(jìn)行分析和驗(yàn)證。放療技師要準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)師的醫(yī)囑和正確的擺位。② 每星期我科進(jìn)行一次調(diào)強(qiáng)放療方面的講座，醫(yī)師、物理師和技師都可以談?wù)勗谡{(diào)強(qiáng)放療實(shí)施過程中經(jīng)驗(yàn)、存在的不足等，通過這樣的學(xué)習(xí)方式提高了放療醫(yī)務(wù)人員的綜合水平，講座成為很好的互相促進(jìn)的平臺(tái)。③ 科內(nèi)建立獎(jiǎng)懲制度，每半月或不定期以科主任、物理室主任、技師長為核心的質(zhì)控小組對(duì)調(diào)強(qiáng)放療每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查和考核，對(duì)于考核不過關(guān)的醫(yī)務(wù)人員將扣除一定的獎(jiǎng)金并與年終考核相掛鉤；反之，在考核抽查中考核優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。

通過上述全面的質(zhì)量控制，使放療醫(yī)師、物理師和技師在調(diào)強(qiáng)放療中有效的結(jié)合在一起，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神，提高了調(diào)強(qiáng)放療水平。

[1]林承光，李國文，劉曉臻,等，鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療擺位不確定度對(duì)危及器官計(jì)劃體積影響的研究[J].癌癥，2008，27（3）：327—330.

[2]姜瑞瑤.調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)及質(zhì)量保證[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2006，27（7）：63.

[3]蔣勝鵬，李智華.加速器機(jī)架角度對(duì)多葉準(zhǔn)直器葉片到位精度的影響[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2009，18 （4）：317—320.

[4]胡逸民.腫瘤放射物理學(xué)[M]，北京:原子能出版社，1999