重型顱腦外傷后腦積水的治療分析

徐 嘉 丁鴨鎖 魯曉杰

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院（214002）

腦積水是重型腦外傷后常見的并發(fā)癥之一，患者如并發(fā)腦積水，及時診斷及治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵，正確的處理可以降低致殘率和致死率，以下將2008年10月至2010年3月收治的11例病例作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年10月至2010年3月收治重型顱腦外傷繼發(fā)腦積水患者11例，其中男性7例，女性4例，年齡30～69歲，平均年齡57.3歲。受傷原因：車禍、高處墜落傷、打擊傷。全部11例患者中入院時GCS評分均為3～8分。入院時腦挫傷伴硬膜下血腫4例，腦內(nèi)血腫伴腦挫傷3例，彌漫性軸索損傷2例，腦室出血伴蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，其中8例行開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)，2例行腦室外引流術(shù)。腦積水發(fā)生于2周以內(nèi)2例，2周～1個月3例，1～6個月4例，6月以上2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

急性腦積水患者臨床表現(xiàn)為外傷術(shù)后患者意識無明顯好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后又逐漸下降，骨窗壓力逐漸增高、膨隆。慢性腦積水患者多表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、大小便失禁、肢體活動障礙、生活不能自理等。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

頭顱CT提示腦室擴大，以側(cè)腦室最為顯著，腦溝增寬，間質(zhì)水腫，三腦室及導(dǎo)水管增寬。

1.4 術(shù)前腰穿

11例患者均行腰椎穿刺檢查，其中8例壓力高于正常，3例壓力正常。

1.5 手術(shù)

11例患者在確診為腦積水后有均行腦室腹腔分流術(shù)。手術(shù)方法：全部11例患者均行側(cè)腦室額角穿刺，以冠狀縫前2cm，左或右中線旁開2cm處為中點，縱行切開頭皮長約3cm，皮瓣下鉆取骨窗一枚，電灼硬膜，逐層切開腦膜呈“+”形，垂直兩耳假象連線置入分流管于側(cè)腦室額角5～6cm，耳前取一長約1cm切口，置入閥門，依次將分流管經(jīng)耳前，胸腹部皮下潛行至上腹部，將分流管另一端置于腹腔內(nèi)。

2 結(jié) 果

11例患者經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)后，8例患者骨窗壓力下降，腦組織膨隆消失。2周～2個月復(fù)查頭顱CT腦室大小均恢復(fù)正常，無死亡病例。隨訪10例，其中意識狀況好轉(zhuǎn)7例，生活自理2例。發(fā)生堵管1例，該例再次行對側(cè)腦室腹腔分流術(shù)（原分流管未取出），患者意識及肢體活動均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

腦積水是腦外傷的常見并發(fā)癥，腦外傷后腦積水的發(fā)生率為1.3%～29%[1]，占所有腦積水的11%[2]，傷后頭顱CT檢查時發(fā)現(xiàn)腦積水的有效手段。

3.1 發(fā)病機制

根據(jù)時間可分為急性腦積水（2周內(nèi)）和慢性腦積水（2周以上），根據(jù)原因可分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。顱腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血致蛛網(wǎng)膜粘連、纖維化，影響腦脊液吸收[3]，引起交通性腦積水；腦底池粘連或血塊堵塞中腦導(dǎo)水管、四腦室出口則引起梗阻性腦積水。本組11例病例中，有3例為急性腦積水，8例為慢性腦積水。

3.2 治療

頭顱CT檢查是明確診斷的理想方法。有文獻報道，神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底部造瘺治療腦積水效果理想[4]。目前，腦室腹腔分流治療腦積水是常用方法[5]。動態(tài)頭顱CT檢查能及時發(fā)現(xiàn)腦積水，盡早處理腦積水對患者的預(yù)后有著重要的影響。影響治療效果的因素很多，盡早發(fā)現(xiàn)與治療是關(guān)鍵；其次，降低并發(fā)癥的發(fā)生率也很重要，手術(shù)過程中要做到無菌操作，減少一切可能導(dǎo)致感染的因素，術(shù)前、術(shù)后均可應(yīng)用易透過血腦屏障的抗生素，避免感染及因感染引起的堵管。穿刺時盡可能將腦室端置于額角，避免脈絡(luò)叢黏附堵塞側(cè)孔造成堵管。閥門避免直接置于皮膚切口下方；再次，分流管本身的選擇也很重要，建議使用抗虹吸可調(diào)壓的分流管，防止因引流過度引起的硬膜下血腫，并且可根據(jù)患者顱內(nèi)壓力的變化隨時進行壓力調(diào)整，當(dāng)然，這必須結(jié)合患者的個人情況而定。

綜上所述，腦積水是顱腦外傷后的常見并發(fā)癥，正確的處理對患者的恢復(fù)有著重要的影響，及早發(fā)現(xiàn)并治療能有效降低患者的致死率、致殘率，對患者生活質(zhì)量的提高極有幫助。我們不能忽視治療過程中患者的意識變化，CT是發(fā)現(xiàn)腦積水的有效手段，掌握外傷后腦積水的原理及治療能改善患者的預(yù)后。

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