重型顱腦損傷并發(fā)腦積水的臨床分析

李玉金 祝 平 張 蕊

山東省諸城市人民醫(yī)院（262200）

重型腦損傷后出現(xiàn)腦積水是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，此病危險(xiǎn)性高，容易給患者帶來(lái)終身的影響。諸城市人民醫(yī)院在2007年5月至2009年2月收治的78例重型顱腦損傷后形成腦積水患者的資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將分析報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取諸城市人民醫(yī)院2007年5月至2009年2月收治的78例重型顱腦損傷后形成腦積水患者的資料，其中男性42例，女性36例，年齡在12～69歲，平均年齡為（42±3.2）歲，發(fā)病時(shí)就診時(shí)間在1h～3d。致傷原因交通事故52例，毆打外傷所致18例，高空墜落所致8例。

1.2 方法

在本組患者中有43例患者急性發(fā)作，行單側(cè)腦室外引流術(shù)患者28例，行雙側(cè)腦室外引流患者12例，引流時(shí)間為4～12d，其中大多數(shù)患者在1周以?xún)?nèi)拔除引流管，有4例患者在1周時(shí)拔除引流管前進(jìn)行夾閉試驗(yàn)后出現(xiàn)了顱內(nèi)壓增高的癥狀。又繼續(xù)腦室外引流3～5d所有患者在拔除引流管后行腰大池的持續(xù)外引流6～14d，拔管指征時(shí)引流的腦脊液清涼，并且在封閉引流管后沒(méi)有出現(xiàn)呼吸那個(gè)的顱內(nèi)壓增高。有36例患者的腦積水是繼發(fā)于腦組織的挫裂傷，由于病患腦組織的碎屑或者腦髓液循環(huán)通路被血液堵塞或者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下控的粘連所導(dǎo)致的吸收障礙等，這種腦積水經(jīng)過(guò)CT檢查或者核磁共振成像后明確診斷，后行腦室-腹腔的分流術(shù)[1]。

1.3 確診方法

所有患者均行CT檢查，在CT圖像中在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上有出現(xiàn)了腦積水患者38例，單純的雙側(cè)腦室內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)改變的患者14例，單側(cè)的腦室為主的患者12例，全腦室內(nèi)積血患者9例，此外，另有5例患者合并腦膜外血腫，8例患者硬膜下血腫，14例患者合并顱底骨折，42例患者均在2周內(nèi)急性出現(xiàn)積水，2周后出現(xiàn)慢性積水患者25例，磁共振成像顯示有19例患者的雙側(cè)腦室呈現(xiàn)出對(duì)稱(chēng)性或者不對(duì)稱(chēng)性的擴(kuò)大，在第三腦室和第四腦室有不同程度增大癥狀的出現(xiàn)，在腦室的周?chē)矔?huì)出現(xiàn)間質(zhì)水腫。

2 結(jié) 果

在傷后的30d時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)死亡的患者6例，在出院后隨訪(fǎng)的1～3年時(shí)間內(nèi)的48例患者，生活自理患者23例，可以從事簡(jiǎn)單工作患者8例，需要人護(hù)理的患者14例，植物生存患者3例，在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染10例，消化道出血9例，繼發(fā)腦?；颊?例，出現(xiàn)腎功能障礙患者4例，并發(fā)顱內(nèi)感染患者6例，尿崩癥患者2例，癲癇患者3例。在進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥。分流管堵塞患者有5例，腦室端3例，腹腔端2例，在經(jīng)過(guò)手術(shù)調(diào)整之后引流管通暢，術(shù)后感染患者3例，1例患者進(jìn)行輸液抗炎治療，2例患者拔出管后重新置入，引流管脫落在腹腔內(nèi)患者2例，1例患者開(kāi)腹后取出，另外1例患者無(wú)明顯的臨床癥狀，未進(jìn)行特殊處理。

3 討 論

3.1 關(guān)于急性腦積水的處理措施

一般而言，患者在受傷之后2周之內(nèi)所出現(xiàn)的腦積水現(xiàn)象大都為梗阻性腦積水，其治療措施主要是在手術(shù)的過(guò)程中，將腦髓液的循環(huán)通路盡量開(kāi)通，手術(shù)結(jié)束后通過(guò)腦室內(nèi)的留置引流管引流。本研究中17例患者采取了雙側(cè)腦室鑄型明顯的雙側(cè)腦室外引流術(shù)。為能確保充分引流得出血性腦髓液和血塊且可快速解除腦髓液循環(huán)通路的障礙[2]。因此可得出行腦室外引流術(shù)所需要注意的主要事項(xiàng)：對(duì)無(wú)菌操作制度要嚴(yán)格加以執(zhí)行，對(duì)顱內(nèi)感染癥狀加以預(yù)防；引流管高度應(yīng)高于腦室平面15～20cm，防止因顱內(nèi)壓過(guò)低導(dǎo)致繼發(fā)性顱內(nèi)出血狀況的發(fā)生；在拔出引流管之前，必須先進(jìn)行夾閉實(shí)驗(yàn)，確保引流管在1周內(nèi)拔出。本研究中個(gè)別患者在夾閉實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象，因此可根據(jù)患者病情將引流的時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)。所有患者拔管后均需行腰大池的持續(xù)引流。腰大池持續(xù)引流需要注意的主要事項(xiàng)有：對(duì)無(wú)菌操作制度要嚴(yán)格加以執(zhí)行，術(shù)后要求每日進(jìn)行穿刺點(diǎn)換藥，如果發(fā)生感染則要將引流管立即拔除，并采取相應(yīng)措施及時(shí)處理；腦髓液由血性變?yōu)榍辶習(xí)r盡早拔出引流管；若引流管官腔大，則會(huì)知識(shí)血速過(guò)快，所以應(yīng)對(duì)引流瓶的高度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，以免引發(fā)持續(xù)性低顱壓的狀況[3]。對(duì)于由后顱窩硬膜外血腫所引發(fā)的急性腦積水，可以采取進(jìn)行血腫清除術(shù)的措施，對(duì)腦室受壓癥狀加以緩解，并取得良好的手術(shù)效果。小腦挫傷是由于出血所導(dǎo)致的急性腦積水與第四腦室受壓相關(guān)。本研究中6例患者雖采取血腫清除術(shù)和腦室外引流，但手術(shù)效果并不理想，死亡2例。

3.2 慢性腦積水

一般意義上，慢性腦積水指的是交通性腦積水，其主要針對(duì)腦挫裂傷嚴(yán)重、蛛網(wǎng)膜下控積血較多并伴有可能性形成腦積水患者而言。所以，如果病情允許，要盡早對(duì)病患進(jìn)行腰大池儲(chǔ)蓄引流手術(shù)以此方便排除血性腦髓液，此后疏通腦髓液的循環(huán)通路。在動(dòng)態(tài)觀察中若不能有效改善患者意識(shí)障礙和肢體活動(dòng)，且CT顯示病患的腦室繼續(xù)擴(kuò)大或NMRI顯示腦間質(zhì)的水中明顯患者，均行腦室-腹腔分流手術(shù)，本研究中共有30例患者行此術(shù)。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥是較難控制的危險(xiǎn)，其特征表現(xiàn)為：5例患者分流管堵塞，其中3例腦室端，2例腹腔端，發(fā)生時(shí)間一般為術(shù)后2周～13個(gè)月（平均時(shí)間為6個(gè)月），經(jīng)二次手術(shù)方可調(diào)節(jié)通暢；3例感染患者，1例患者經(jīng)抗炎治療控制，另2例患者拔出引流管后重新?lián)Q置另一側(cè)置入腹腔。感染是腦積水行V-P分流術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生概率為2.2%～27.5%，但治療效果不理想；脫落腹腔患者2例，1例患者經(jīng)過(guò)開(kāi)腹取出，另外1例患者無(wú)明顯的臨床癥狀，未予相應(yīng)處理。評(píng)估手術(shù)后的療效是精神外科醫(yī)護(hù)人員的一道難題，今年關(guān)于NMPI的檢察已成為評(píng)估療效的重要措施之一[4]。另外，有部分學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行腦脊液動(dòng)力學(xué)檢察，得出其力學(xué)檢察有利于了解患者復(fù)發(fā)記憶臨床發(fā)展。有大量的研究及其結(jié)果顯示，術(shù)后的腦室系統(tǒng)的縮小與臨床癥狀恢復(fù)都需較長(zhǎng)時(shí)間，此過(guò)程過(guò)于緩慢。因此，我們認(rèn)為短期內(nèi)僅靠腦室系統(tǒng)的大小來(lái)衡量手術(shù)的實(shí)施成功與否并不是惟一的限定標(biāo)準(zhǔn)。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍主張術(shù)后每隔6個(gè)月進(jìn)行一次NMPI復(fù)查，方便醫(yī)護(hù)人員對(duì)病患腦室系統(tǒng)的變化情況進(jìn)行追蹤了解。

與此同時(shí)，在臨床癥狀明顯有所緩解、CSF動(dòng)力學(xué)檢察也成為當(dāng)今衡量手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，臨床醫(yī)師不僅要對(duì)顱腦發(fā)生損傷后腦積水病癥的發(fā)生率以及危害性的認(rèn)識(shí)加以不斷提高，還需要及時(shí)采取腦室外引流、腰大池持續(xù)引流術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)，同時(shí)將腦脊液的循環(huán)通路盡快疏通。這些都是能夠提高病患的生存質(zhì)量、降低病死率行之有效的方法之一。要充分的認(rèn)識(shí)到重型顱腦損傷后腦積水的發(fā)生原因、臨床分型以及治療原則，以便于臨床上正確處理顱腦外傷，降低患者的病死率和致殘率。

[1]孟輝,馮華,王榮憲等.第三腦室造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水與分流術(shù)的療效比較[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(6):411-413.

[2]蔣宇剛,張明銘.難治性腦積水分流管堵塞伴感染的神經(jīng)內(nèi)鏡治療陰[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(9):522-524.

[3]Licata C,Cristofori L,Gambin R,et al Posttraumatic hydrocephalus[J].J Neurosurg Sci,2001,45(3):141-149.

[4]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M],武漢:湖北科技出版社,2005:485-486.