壓瘡護(hù)理新進(jìn)展

王加梅,李燕,董華蕾

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入,國內(nèi)外對壓瘡的防治有了長足的發(fā)展。但是,從全球范圍來看,壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢[1],至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題,它不僅降低患者的生活質(zhì)量,而且大量消耗醫(yī)藥護(hù)理費(fèi)用,增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響疾病的康復(fù)[2]。在荷蘭,大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致的住院費(fèi)用;美國的壓瘡治療費(fèi)用為每年10億美元。本文針對壓瘡的概念、影響因素、產(chǎn)生機(jī)理、分期、臨床治療及預(yù)防護(hù)理新進(jìn)展綜述如下。

1 概念

壓瘡原稱褥瘡,祖國醫(yī)學(xué)稱之為席瘡,因久著席褥而得名,把壓瘡的發(fā)生與長期臥床聯(lián)系在一起。在實踐中人們發(fā)現(xiàn),這種潰瘍不僅可以發(fā)生于臥位,也可發(fā)生于坐位。Cinsdule提出,在9.3 kPa壓力下,組織持續(xù)受壓2 h以上,就可引起組織不可逆損傷。事實證明,只要施加足夠的壓力,并有足夠長的時間,任何部位均可發(fā)生壓瘡,因此如今多采用壓瘡或壓力性潰瘍一詞。

2 影響因素

2.1 原因 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)闡述,壓瘡的發(fā)生是由于身體組織受壓過久、皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理刺激,加之全身營養(yǎng)不良等因素作用的結(jié)果[3]。目前把壓瘡的發(fā)生原因歸納為4種因素,即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。在傳統(tǒng)認(rèn)識中,摩擦力也是引起壓瘡的原因之一,但是Gebbardt認(rèn)為,摩擦力僅是引起剪切力的必要條件,不是引起壓瘡的直接原因,盡管它與壓力和剪切力協(xié)同作用時會加速皮膚或其他軟組織的損傷,但它的病因?qū)W完全不同于壓力和剪切力。

2.2 誘因 目前認(rèn)為,非壓力性因素如皮膚皺褶、吸煙、認(rèn)知功能損害[4]、疼痛、情緒緊張、感知缺失、活動障礙、營養(yǎng)不良等都會引起皮膚彈性下降、防御性減低、脆性增加,進(jìn)而誘發(fā)皮膚水腫、破損和潰瘍。

3 產(chǎn)生機(jī)理

受壓組織持續(xù)缺血、缺氧,無氧代謝產(chǎn)物堆積,產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用,致使細(xì)胞變性、壞死,皮膚彈性降低或消失、變色,形成水泡或表皮脫落,引起局部組織變性壞死。正常的毛細(xì)血管壓是2～4 kPa,外部施加的壓強(qiáng)超過4 kPa就會影響局部組織的微循環(huán)。20世紀(jì)50年代,Koniak首先描述了壓力與作用時間的拋物線關(guān)系,即高壓力引起壓瘡比低壓力所需時間短。Daniel發(fā)現(xiàn),肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感,最早出現(xiàn)變性壞死。萎縮的瘢痕化及感染的組織增加了對壓力的敏感性。壓瘡的輕重取決于壓力的大小,持續(xù)時間的長短。

剪力是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動時產(chǎn)生的一種力;摩擦力作用于上皮組織能去除外層的保護(hù)性角化皮膚,增加對壓瘡的易感性。

4 壓瘡的分期

我國壓瘡的分期為:Ⅰ期:淤血紅潤期,即使解除壓迫狀態(tài),局部組織仍持續(xù)性發(fā)紅或發(fā)展為紅斑;Ⅱ期:炎性浸潤期,真皮組織受損,出現(xiàn)水皰、組織糜爛及淺表性潰瘍;Ⅲ期:淺表潰瘍期,受損組織深達(dá)真皮層以下,累及皮下脂肪層;Ⅳ期:壞死潰瘍期,全層皮膚缺失,廣泛性損傷,伴有組織壞死或肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及骨的損傷。

5 壓瘡的治療理念

近年來對壓瘡治療的觀念已經(jīng)起了根本性的轉(zhuǎn)變。過去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合;目前則認(rèn)為,在無菌條件下,濕潤有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成,促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合,提出濕潤療法[5]。據(jù)報道,壓瘡創(chuàng)面持續(xù)濕敷,能促進(jìn)組織細(xì)胞的生長[6-7]。濕潤環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成,使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合,而且愈合速度要比干性環(huán)境快1倍[8]。濕性治療更換敷料時可整塊揭除,不會損傷肉芽組織和新生上皮組織,可減少常規(guī)換藥帶來的痛苦。此敷料彈性好,適合于身體各部位,使用方便,且粘貼牢固,具有防水性,特別是在骶尾部壓瘡時,適用于大小便失禁患者。用傳統(tǒng)方法換藥,每次大小便后就需要更換敷料,而應(yīng)用濕性敷料則不必更換。濕性愈合治療方法可減輕痛苦,減少換藥次數(shù),為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,而且減輕護(hù)士的工作量[9]。

6 治療方法

隨著壓瘡治療理念的不斷更新,壓瘡的治療方法也越來越多,濕性愈合也越來越受到人們的重視,與傳統(tǒng)壓瘡治療方法相比有明顯的優(yōu)越性,比較如下。

6.1 傳統(tǒng)治療 ①勤翻身:根據(jù)病情每1～2 h翻身1次;半臥位,床頭抬高＜30°。避免創(chuàng)面與床面接觸而繼續(xù)受壓是壓瘡最基本的治療,應(yīng)用氣墊床或海綿墊,酌情使用減壓敷料,不使用圓形氣圈[10]。②改善全身營養(yǎng)狀況,提高機(jī)體抵抗力。③在勤翻身與積極改善營養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上,常規(guī)碘伏擦拭,鹽水沖凈后,特定電磁波(TDP)治療儀(神燈)或紫外線燈照射皮膚直至干燥。

6.2 濕性治療 以勤翻身,積極改善全身營養(yǎng)為前提。Ⅱ期、Ⅲ期壓瘡均在無菌操作下常規(guī)清潔消毒創(chuàng)面周圍皮膚。如為感染性傷口,先用20 ml注射器抽取3%雙氧水渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面3～4次;如感染較重,有壞死組織應(yīng)清除,用雙氧水紗布擦拭創(chuàng)面直至干凈,再用生理鹽水將雙氧水沖洗干凈,后輔以甲硝唑濕紗布覆蓋。1～2周感染消退后或原本創(chuàng)面紅潤,無明顯分泌物者,則只使用生理鹽水渦流式?jīng)_洗傷口,不再使用雙氧水,因雙氧水有細(xì)胞毒作用,過多使用可能對新生組織造成損害[11]。每次消毒后,濕潤燒傷膏直接均勻涂于創(chuàng)面,薄于1 mm,用浸透濕潤燒傷膏無菌紗布墊覆蓋,每日2次,至創(chuàng)面愈合。Ⅱ期壓瘡經(jīng)上述治療10～14 d多可治愈。Ⅲ期壓瘡隨著藥物對創(chuàng)面壞死組織的溶解,創(chuàng)面膿性分泌物由多到少,用藥7 d可見黃色分泌物漸清潔,出現(xiàn)明顯的毛細(xì)血管重建現(xiàn)象,創(chuàng)面濕潤,3～8周可愈合。

7 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

國內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點放在加強(qiáng)護(hù)理管理,要求重視基礎(chǔ)護(hù)理;國外護(hù)理則認(rèn)為積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步,要求對患者發(fā)生壓瘡的危險因素做定性、定量的綜合分析,常用的有Braden壓瘡評分法、Nortor評分量表或壓瘡監(jiān)控記錄,對有壓瘡危險的患者提供個體化預(yù)防方案[12]。

7.1 減壓 間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。至少每1～2 h翻身 1次,翻身時避免拖、拉、扯、拽、推,使用踝和足跟保護(hù)墊。在傳統(tǒng)的護(hù)理翻身中,90°側(cè)臥翻身多見,但近期的研究發(fā)現(xiàn),側(cè)臥30°或60°時壓瘡好發(fā)部位的平均體壓明顯小于仰臥位或90°側(cè)臥。30°側(cè)臥位體壓不超過4.27 kPa。翻身時選擇合適的體位是預(yù)防壓瘡的首要措施。建立翻身卡,臥氣墊床或水床,24 h連續(xù)充電充氣[13],以減輕受壓部位的剪切力和壓力;保持皮膚清潔、干凈;避免潮濕刺激皮膚;各班詳細(xì)評估記錄身體各部位皮膚情況及危險因素,進(jìn)行動態(tài)觀察,嚴(yán)格床頭交接班。

7.2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因,又可影響壓瘡的愈合;蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修復(fù)所必需的物質(zhì),維生素可促進(jìn)傷口的愈合[14]。應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況有針對性地進(jìn)行營養(yǎng)供給:予高蛋白、足熱量、高維生素膳食,以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。此外,給患者適當(dāng)補(bǔ)充硫酸鋅等礦物質(zhì)可促進(jìn)壓瘡的愈合[15]。對Ⅳ度壓瘡長期不愈的,可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療[16]。低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和人血白蛋白,增加血漿膠體滲透壓,改善皮膚的血液循環(huán)。不能進(jìn)食者采用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療,保證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給能滿足機(jī)體代謝需要[17]。

7.3 心理護(hù)理 壓瘡多發(fā)生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者,往往因病程遷延而感到痛苦,易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理,對疾病的治療失去信心。護(hù)理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和患者進(jìn)行溝通,耐心安慰,積極疏導(dǎo),提高患者心理承受能力,消除不良心境,促進(jìn)身體早日康復(fù)。

7.4 健康教育 對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教,介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識,取得家屬的理解和配合;教會家屬一些預(yù)防壓瘡的措施,如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲防止抓傷皮膚等,使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理,樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,自覺配合醫(yī)護(hù)治療,盡早康復(fù)[18]。

在壓瘡護(hù)理中,預(yù)見性是第一位的:在對患者進(jìn)行充分評估的基礎(chǔ)上,找出發(fā)生壓瘡的危險因素;針對患者的個體情況,選擇最優(yōu)化方案;及時發(fā)現(xiàn)潛在性壓瘡的部位,積極采取預(yù)防措施,把壓瘡消滅在萌芽狀態(tài)。盡可能使患者感到舒適,避免痛苦,同時考慮患者的價值觀和愿望,以最少的資源發(fā)揮最佳的效果,以改善壓瘡治療的效益成本比,使壓瘡護(hù)理走向制度化、程序化、人性化、科學(xué)化[19]。

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