吳鞠通從濕辨治溫病步驟與方法探析

馬曉北

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

吳鞠通的《溫病條辨》全面、系統(tǒng)地論述了溫病的證治，創(chuàng)立了三焦辨證。在溫病條辨中提出了以“溫病之兼濕者”和“溫病之不兼濕者”來分類立法遣方用藥辨治溫病，現(xiàn)將其治濕的步驟與方法簡(jiǎn)述如下。

1 三焦定位，就近逐邪，氣化濕化

吳鞠通將臟腑辨證引入了溫病的辨證論治體系，創(chuàng)造性地提出了三焦辨證，從根本上解決了溫病的具體定位問題。因此在其治濕時(shí)，首先要“審在何經(jīng)何臟”，并指出“濕之為物也……其在上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，則與少陰癸水合”(下焦篇43條)，即定位在上焦時(shí)，病位在肺，定位在中焦時(shí)，病位在脾，定位在下焦時(shí)，病位在腎。并通過觀察得出:“濕溫較諸溫，病勢(shì)雖緩而實(shí)重，上焦最少……中焦最多……以濕為陰邪故也”(上焦篇43條注文)。濕病定位在中焦太陰脾為最多，定位在上焦太陰肺為最少。治濕之法，在上宜輕宣透達(dá)，在中宜苦辛通降，在下宜淡滲分利。總是因勢(shì)利導(dǎo)，就近逐邪，令濕邪分路而去。

1.1 宣肺化氣

濕溫、暑溫、伏暑等外感濕熱之邪初期，或濕熱阻遏氣機(jī)之證，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、身熱不揚(yáng)，或微惡風(fēng)寒、頭身困重、胸悶腹脹、口渴不欲飲、口淡無味，或口中黏膩、嘔惡便溏、苔白膩、脈濡緩或濡滑等。定位在上焦手太陰肺，治以宣肺化氣。由于濕為有形重濁之邪，所以易于阻塞氣機(jī)而波及三焦，而致上焦肺氣宣降不暢，中焦脾氣運(yùn)化受阻，下焦腎氣分化不利。他提出濕邪在上焦肺，宜通肺氣以宣散濕邪，選藥多用辛散、芳香類藥物，藥量也要輕，即“治上焦如羽，非輕不舉”，藥如杏仁、藿香、香薷、茵陳、郁金、淡豆豉、大豆卷等，方用三仁湯、清絡(luò)飲、新加香薷飲、藿香正氣散、宣痹湯等。

1.2 苦辛通降

濕熱之邪以停滯中焦脾胃為主，主要阻遏中焦脾胃之氣機(jī)，同時(shí)上焦、下焦氣機(jī)亦受到不同程度的阻滯。濕熱之邪上蒙清竅，可見機(jī)竅不靈，外發(fā)肌膚，則可見白、黃疸;濕熱之邪郁于經(jīng)絡(luò)，則見骨節(jié)煩疼。中焦氣機(jī)受阻，脾不升胃不降則見脘腹脹悶、心下痞滿、惡心嘔吐、口苦口黏、不饑不食。在下焦則表現(xiàn)為大便不爽、便泄、便溏、便閉及便血。舌苔黃膩或黃白相兼者，定位在中焦，治以苦辛通降。吳鞠通指出，濕溫在中焦為最多。濕為陰邪，主要損傷脾胃的陽氣，所謂“傷脾胃之陽者十之八九”，濕熱合邪者，濕損脾胃陽氣，熱傷脾胃陰液;濕郁化熱者，傷脾胃之陽，兼損脾胃陰液。因此，濕在中焦宜辛開苦泄以運(yùn)脾化濕除滿，多選用辛苦溫、苦寒類藥物同用形成對(duì)藥，如辛苦溫的厚樸、半夏、陳皮、大腹皮、枳實(shí)、蔻仁、草果、干姜等，與苦寒的黃連、黃芩、梔子、連翹、金汁、防己等?？嘈镣ń?，宣通氣機(jī)，使脾升以散津敷布于全身，胃降以行受納腐熟水谷之職，從而濕化水行。誠(chéng)如吳氏所言“治中焦如衡，非平不安”。其所用或所創(chuàng)方劑有加減瀉心湯、黃芩滑石湯、一至五加減正氣散、薏苡竹葉散、宣痹湯等。

1.3 淡滲利濕

定位在下焦，病位主要是在膀胱時(shí)，治以淡滲利濕。臨床表現(xiàn)為小便不通，熱蒸頭脹，身重而痛，神識(shí)昏蒙，嘔惡不食，口干而不欲飲，舌苔白膩，脈濡。“此證屬表里經(jīng)絡(luò)臟腑三焦，俱為濕熱所困，最畏內(nèi)閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱而護(hù)神明;但牛黃丸不能利濕分消，故繼以茯苓皮湯之淡滲兼微辛微涼法分消濕濁治之”(中焦篇56條)。此條歸入中焦篇，但從其臨床表現(xiàn)以小便不通為主要證候，實(shí)質(zhì)上應(yīng)該定位在下焦膀胱，證屬濕重于熱，阻滯膀胱，水道不通之候。以甘淡的茯苓、豬苓、薏苡仁、通草以健脾利濕，甘淡、微寒的淡竹葉清心利尿，辛微溫的大腹皮既能行氣，又能利濕。重用淡滲以利濕，微合辛涼以散熱。至于其濕熱蒙蔽心包，非淡滲之茯苓皮湯所能，故先用安宮牛黃丸芳香開竅醒神。

濕熱發(fā)黃，以小便不利癥狀突出時(shí)，則用茵陳五苓散之苦辛淡法，五苓散既能解肌達(dá)表，又可開膀胱之氣而利小便，倍用芳香苦微寒的茵陳以輕宣濕熱消黃疸。

1.4 通下逐濕

濕邪郁結(jié)下焦大腸氣分，并彌漫于中、上焦時(shí)，見少腹脹滿而硬，大便不通，頭暈脹如裹，神識(shí)昏蒙，脘痞嘔惡，舌苔垢膩，脈濡，治以宣濕導(dǎo)滯，通下逐濕，分利濕熱，用苦辛淡法之宣清導(dǎo)濁湯治療(下焦篇55條)。因濕邪彌漫三焦，重在茯苓、豬苓、寒水石化無形之氣;蠶砂、皂子逐有形之濕。值得注意的是，吳鞠通提出此宣清導(dǎo)濁湯用藥后顯效的標(biāo)志是“以大便通快為度”，因此其辨證要點(diǎn)在少腹硬滿，大便不通。

1.5 通宣三焦，分消走泄，扼重上焦

濕邪易于盤踞中焦，彌漫三焦。臨床上濕阻上焦、中焦、下焦之證并見，在治療時(shí)宣氣化濕、苦辛通降、淡滲利濕之法要同時(shí)應(yīng)用方可顯效，總以通宣三焦，分消走泄為法。并因“上焦為病之始入，且為氣化之先”，故在三焦之中要“扼重上焦”。其用三石湯之微苦辛寒兼芳香法大清暑熱蔓延三焦氣分，該方以滑石、生石膏、寒水石三石為君，大清氣熱，以杏仁、通草宣通肺氣，竹茹清肺胃痰熱，銀花、金汁解毒清熱。

其用杏仁滑石湯之苦辛寒法通宣三焦，分消走泄，濕熱兩清，以治濕熱并重三焦俱受之證。用杏仁、郁金以宣通肺氣，厚樸、半夏、陳皮、黃芩、黃連苦辛通降中焦升降之機(jī)，滑石、通草淡滲利濕清熱。其用滑石藿香湯治療濕熱郁阻三焦氣分所致痢疾，癥見舌色灰黃，渴不多飲，小便不利，用藿香芳香宣氣開上，以厚樸、蔻仁、陳皮宣通中焦，以茯苓、豬苓、滑石、通草淡滲通陽利小便。吳鞠通謂之“辛淡滲濕宣氣，芳香利竅”法。

當(dāng)濕熱蘊(yùn)結(jié)于里發(fā)為黃疸，又失治變?yōu)槟[脹時(shí)，則用二金湯苦辛通降，淡滲利濕。海金砂清熱利濕通淋，雞內(nèi)金消食化積助水谷之運(yùn)化，厚樸、大腹皮宣通氣機(jī)，豬苓、茯苓淡滲利濕。如《吳鞠通醫(yī)案·卷一·伏暑》中所載潘氏伏暑蔓延三焦，濕熱發(fā)黃病案中，就用杏仁滑石湯合三仁湯之苦辛淡滲法化氣而得效。

2 寒溫分類，剛?cè)嵊袆e

濕邪因其性黏膩重濁，故易與熱邪或寒邪相合而致病。在濕病定位之后，就要審“兼寒兼熱”了，從《溫病條辨》卷一·上焦篇、卷二·中焦篇、卷三·下焦篇的目錄中就可以看出，吳鞠通治濕是分濕熱與寒濕來進(jìn)行的。其中將暑溫、伏暑與濕溫歸于一類，提出三者證本一源。具體治法如下。

2.1 清熱利濕

若屬濕與熱合，濕屬陽邪，熱屬陽邪，陰陽合邪，如油入面，徒清熱，則易冰伏濕邪，徒化濕，則熱不去。故治療時(shí)強(qiáng)調(diào)清熱與化濕同行，重在化濕，濕去熱孤。臨證時(shí)需根據(jù)所見癥狀和舌脈來判斷濕與熱之孰輕孰重，濕越重，則舌苔愈白膩，甚則白腐;熱越重，則舌苔愈黃。若辨證屬于濕重于熱者，則施以辛溫開郁、苦溫燥濕之法，方如一至三加減正氣散、薏苡竹葉散等;若屬于濕熱并重，則施以辛溫、苦溫、苦寒燥濕與清熱并舉之法，方如杏仁滑石湯、黃芩滑石湯、宣痹湯等;若屬于熱重于濕，則施以苦寒清熱燥濕之法，方如白虎加蒼術(shù)湯、三石湯等。

2.2 益氣化濕

濕困中焦日久，易傷脾胃之氣。證見氣虛下陷，邪少虛多之下痢時(shí)，可用加減補(bǔ)中益氣湯之甘溫升補(bǔ)中氣法。見邪少虛多、嘔惡不饑、舌白不渴之噤口痢時(shí)，則可用加味參苓白術(shù)散之甘淡微苦法，通宣三焦，提上焦，澀下焦，而以醒中焦為要。當(dāng)代名醫(yī)蒲輔周先生就用加減補(bǔ)中益氣湯，治療了1例痢疾遷延3月的中虛邪陷之證。

2.3 溫陽化濕

濕熱之證，久不治，并因過用苦寒或素體陽虛，脾陽或脾腎之陽受損，從而出現(xiàn)濕與寒合，即寒濕之證。其在中焦，以脾陽不足為主時(shí)，則用厚樸草果湯(中焦篇85條)苦辛溫法治療，其中杏仁宣肺化氣，厚樸、草果、陳皮、茯苓、半夏苦辛通降，純用溫開。以脾胃虛寒濕停為主時(shí)，出現(xiàn)腹脹不渴、嘔水時(shí)，則用溫脾湯苦辛溫里。草果溫脾，厚樸消脹，生姜降逆，桂枝、茯苓溫中利濕。

其在下焦，以脾腎之陽兩傷，側(cè)重于寒濕下注經(jīng)絡(luò)時(shí)，出現(xiàn)舌白身痛，浮腫時(shí)則用鹿附湯，草果溫脾，茯苓健脾利濕，鹿茸、附子、菟絲子護(hù)腎陽，行水氣。側(cè)重于脾腎陽衰濕勝時(shí)用安腎湯，茯苓、白術(shù)補(bǔ)脾陽而滲濕，鹿茸、附子、韭子、葫蘆巴、補(bǔ)骨脂、大茴香等溫腎補(bǔ)督脈。下焦寒濕合并便血，若有痔瘡時(shí)，用術(shù)附姜苓湯兩補(bǔ)脾腎之陽;若是先便后血，并無痔瘡時(shí)，用黃土湯之甘苦合用剛?cè)峄?jì)法，方中附子、白術(shù)溫脾，生地、阿膠滋陰，黃芩清肝，黃土溫?cái)z止血。

若寒濕凝滯，三焦俱閉，二便不通，則用半硫丸治之。其中硫黃性大熱，半夏辛溫，共成溫陽化濕之治。

另外，辨證確屬寒濕困脾，變?yōu)榭诳收?，吳氏認(rèn)為是“邪水旺一分，真水反虧一分”，提出了“飲家反渴，必重用辛”(下焦篇50條)的治療原則，在上焦加干姜、桂枝，中焦加枳實(shí)、橘皮，下焦加附子、生姜。

2.4 疏風(fēng)勝濕

風(fēng)能勝濕為常理，但濕邪太盛就可忤病厥陰:“其病厥陰也奈何?蓋水能生木，水太過，木反不生，木無生氣，自失其疏泄之任，經(jīng)有‘風(fēng)濕交爭(zhēng)，風(fēng)不勝濕’之文，可知濕土太過，則風(fēng)木亦有不勝之時(shí)，故治厥陰之濕，以復(fù)其風(fēng)木之本性，使能疏泄為主也(下焦篇43條)?！?/p>

寒濕在下焦，肝寒氣滯，痰飲停聚而陰吹者，用橘半桂苓枳姜湯;寒疝少腹痛者，用椒桂湯或天臺(tái)烏藥散。其中之橘皮、半夏、桂枝、枳實(shí)、生姜、川椒、良姜、柴胡、小茴香、吳茱萸、青皮、烏藥等皆為辛溫助肝之品，行風(fēng)能勝濕以用。

另外，在上焦、中焦?jié)裥盀椴〉慕M方中，其用藥也都體現(xiàn)了風(fēng)能勝濕之理。其用五苓散治寒濕困脾之腹脹、便溏、小便不利中之桂枝，用一至五加減正氣散治療濕郁三焦氣分而以阻塞脾胃升降氣機(jī)為主之證中之藿香、蒼術(shù)，用活人敗毒散治療表里俱急之痢疾中之羌活、柴胡等，均取疏風(fēng)勝濕之意。

以上即吳鞠通以是否夾濕分類辨治溫病，從濕辨治溫病的兩步九法，理、法、方、藥俱全，為后世診治急性傳染病和其他內(nèi)科雜病提供了有效指導(dǎo)。