常規(guī)腰椎穿刺術(shù)的常見問題

翁旭亮

廣東省廣州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（510103）

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用非常普遍的輔助檢查，對于疾病的診斷有重要的價(jià)值。主要是應(yīng)用以下情況：留取腦脊液做各種檢查以輔助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；測量顱內(nèi)壓或者行動(dòng)力試驗(yàn)以明確顱內(nèi)壓高低及脊髓腔、橫竇通暢情況；動(dòng)態(tài)觀察腦脊液變化；注入放射性核素行腦、脊髓掃描；注入液體或放出腦脊液以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓高低及平衡，或注入藥物治療相應(yīng)疾病。

操作方法：通常取彎腰側(cè)臥位（多左側(cè)臥位），患者屈頸抱膝，脊背盡量靠近床面，一般選擇第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，兩側(cè)骼骨最高點(diǎn)的連線上突起為第4腰椎棘突，此腰椎棘突上緣為第3腰椎間隙，下緣為第4腰椎間隙，局部皮膚常規(guī)消毒，以2%利多卡因作局部麻醉，一般采用6～7號短斜面的注射針頭，進(jìn)針深度為4～6cm。穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，有阻力消失感即停止進(jìn)針，拔出針芯，一般可見腦脊液滴出，予測壓和留取腦脊液后，再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)稍加壓止血。敷以消毒紗布并用膠布固定。術(shù)后平臥4～6h。若初壓超過300mmH2O時(shí)則不宜放液，僅取測壓管內(nèi)腦脊液送細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定量即可。如無腦脊液滴出或滴出不通暢，可將針略旋轉(zhuǎn)或略調(diào)深淺，若仍未見腦脊液滴出，應(yīng)將針芯重新插入，將針退出皮下，略改變方向再穿刺。

回顧性分析筆者操作的50例使用常規(guī)腰穿法的病例資料，分析常規(guī)腰穿術(shù)臨床操作遇到的問題，通過歸類分析及總結(jié)，認(rèn)為要注意的問題有以下幾點(diǎn)：

1 操作前應(yīng)用與患者及家人講明操作的必要性、操作的過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及麻醉風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容，征得同意后簽知情同意書。談話過程注意語言的準(zhǔn)備性及消除患者及家人不必要的顧慮。談話中提及的一些情況，如對操作帶來不適及并發(fā)癥等，可能讓患者及家人存在的恐懼心理時(shí)。發(fā)現(xiàn)以上情況時(shí)，應(yīng)耐心進(jìn)行解釋，并告知相關(guān)的應(yīng)對措施，使患者及家人充分理解，從而得到充分信任。良好的溝通有助于患者對腰穿的合作，而患者的合作有助于操作的順利進(jìn)行。

2 正確擺放體位對操作的成敗影響很大。

3 穿刺點(diǎn)的確定非常重要。穿刺不成功的情況，多數(shù)因?yàn)槎ㄎ徊粶?zhǔn)確。特別是體形肥胖、皮膚松弛的患者。這一類患者，經(jīng)常在鋪布前定位準(zhǔn)確，待局部麻醉時(shí)發(fā)現(xiàn)患者原先預(yù)定的皮膚穿刺點(diǎn)與皮下的椎間隙有一定的偏移；有時(shí)甚至在局部麻醉時(shí)皮膚定位是準(zhǔn)確的，待準(zhǔn)備用穿刺術(shù)進(jìn)行穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚與椎間隙之間有一定的偏聽偏移。對這一類情況，應(yīng)囑患者不要隨意改變體位；同時(shí)在局部麻醉前及穿刺前應(yīng)反復(fù)確定穿刺點(diǎn)是否正確，不能僅看皮膚標(biāo)記（如局部麻醉后有的進(jìn)針點(diǎn)）；或者，局部麻醉后，右手放下局部麻醉用注射器換用穿刺針的同時(shí)，左手指壓住穿刺點(diǎn)的皮膚使皮膚固定在選定的椎間隙上，這樣穿刺點(diǎn)的局部皮膚與皮下椎間隙相對固定。

4 穿刺過程有時(shí)，并沒有落空感。對于這種情況，本人認(rèn)為不同人的韌帶的堅(jiān)韌程度可能不同。所以操作者手下的感覺可能因不同患者而不同。沒有落空感的患者可能是因?yàn)轫g帶相對不夠堅(jiān)韌；相反，有時(shí)穿刺韌帶會(huì)有很大的阻力，可能是韌帶相對堅(jiān)韌。應(yīng)根據(jù)不同患者的體格估計(jì)相對穿刺針穿刺的深度。在到了一定的穿刺深度且沒有落空感時(shí)，應(yīng)試著撥出針芯，看是否有腦脊液流出，以此來是否判斷穿刺的深度。