Orem自理理論在脊髓損傷患者膀胱功能訓(xùn)練中的應(yīng)用

徐 瑜 葉旭平 周筱春

神經(jīng)源性膀胱是骶髓平面以上脊髓損傷臨床常見合并癥之一[1]。這種排尿障礙可終身存在，并可導(dǎo)致患者泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎積水，嚴(yán)重者可造成腎功能不全甚至死亡。我院將Orem自理理論運(yùn)用于胸腰段脊髓損傷患者的膀胱功能訓(xùn)練，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院2003年10月-2007年4月收住康復(fù)科的脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱患者39例，其中男性31例，女性8例；年齡22～68歲，平均（39±8.35）歲。出院時(shí)1例行膀胱造瘺，1例需家屬配合清潔導(dǎo)尿，1例由家屬進(jìn)行手法加壓排尿，其余均能進(jìn)行排尿的自我管理。

2 護(hù)理措施

2.1 全補(bǔ)償系統(tǒng) 患者在脊髓損傷早期生命體征不穩(wěn)定，在身體上、精神上完全不能滿足自己的自理需要，沒有自護(hù)能力。我們?yōu)槠涮峁┤a(bǔ)償護(hù)理，協(xié)助完成所有的自理活動(dòng)。排尿方面采取留置導(dǎo)尿，任其開放，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免逼尿肌在無張力狀態(tài)下過于牽伸和疲勞。通常在1～2周后夾住尿管，每3～4小時(shí)開放1次，便于膀胱保持一定的容量，防止其攣縮。

2.2 部分補(bǔ)償系統(tǒng) 患者脊髓休克期恢復(fù)，病情改善。此期患者雖然仍不能進(jìn)行生活自理、自主排尿，我們根據(jù)患者的自理能力的恢復(fù)程度，讓其最大程度參與到排尿功能訓(xùn)練的各個(gè)環(huán)節(jié)中，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。（1）排尿反射訓(xùn)練：主要是發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，通過反射機(jī)制促發(fā)逼尿肌收縮?？刹捎孟赂共繜岱?、聽流水聲等方法。在此環(huán)節(jié)中患者可自行輕扣恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)等。（2）加壓排尿：適用于逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌功能降低或括約肌功能不全患者的治療。采用Crede法進(jìn)行手法加壓排尿。在此環(huán)節(jié)中需患者自行吸氣配合增加腹壓，持續(xù)壓至尿不再排出為止。另外，患者可采用Ualsalva屏氣法進(jìn)行加壓排尿。配合加壓排尿，患者還可進(jìn)行腹式呼吸、提肛肌等訓(xùn)練。需強(qiáng)調(diào)的是，在沒有明確膀胱類型之前進(jìn)行按壓是不安全的，否則在括約肌反射亢進(jìn)和逼尿肌-括約肌失調(diào)情況下做膀胱按壓存在一定危險(xiǎn)性。加壓排尿過程中如出現(xiàn)全身大汗、血壓升高、頭痛、頸前區(qū)皮疹等自主神經(jīng)反射癥狀，需立即停止訓(xùn)練，進(jìn)行導(dǎo)尿。（3）間歇性導(dǎo)尿：脊髓休克期后開始間歇性導(dǎo)尿。根據(jù)患者殘余尿量情況決定導(dǎo)尿頻度。如殘余尿量在100mL以下，膀胱容量在250mL以上，可終止間歇性導(dǎo)尿。在此環(huán)節(jié)中患者主要參與飲水量的控制、導(dǎo)尿時(shí)間的安排計(jì)劃。指導(dǎo)患者結(jié)合自身飲食習(xí)慣控制水的出入量，建立定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度。飲水與排尿時(shí)間間隔1～2h。具體方案如下：早、中、晚各400mL，10∶00、16∶00、20∶00各200mL，從20∶00至次日6∶00不飲水，輸液患者酌情減少。另外，如排尿功能不能恢復(fù)，根據(jù)患者活動(dòng)能力指導(dǎo)患者自行清潔導(dǎo)尿進(jìn)行排尿的自我管理。

2.3 支持教育系統(tǒng) 對(duì)自主排尿患者及出院患者根據(jù)其具體排尿情況有針對(duì)性的進(jìn)行指導(dǎo)。（1）保持會(huì)陰部清潔干燥，定期作尿常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，有感染及時(shí)治療。（2）清潔導(dǎo)尿患者做好物品準(zhǔn)備、體位選擇，并指導(dǎo)進(jìn)行插管，物品以煮沸消毒為主。（3）自行排尿患者鼓勵(lì)多飲水，以利沖洗尿路。（4）有滲尿者外出及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)可進(jìn)行假性導(dǎo)尿。（5）膀胱造瘺患者定期更換引流袋，每月來院更換膀胱造瘺管，保持造瘺口清潔干燥，如發(fā)現(xiàn)分泌物及時(shí)就診。

3 結(jié)語

Orem自理理論由美國著名護(hù)理理論家Orem于1971年首先提出，該理論認(rèn)為人與生俱來具有照顧自己的能力、權(quán)力與義務(wù)，并通過學(xué)習(xí)來達(dá)到自理需要。護(hù)理的目的是發(fā)揮患者最大的自理潛能，以便能夠自我照顧，必要的護(hù)理介入只是為了幫助人們提高自我照顧能力。該理論與傳統(tǒng)護(hù)理模式的區(qū)別主要在于她認(rèn)為護(hù)理的本質(zhì)是自理，只有當(dāng)個(gè)體學(xué)習(xí)自理的體力和智能受限或缺失時(shí)，才由別人學(xué)習(xí)后提供給他。并由此根據(jù)患者的自理缺陷程度規(guī)劃了3個(gè)護(hù)理系統(tǒng)，即支持教育系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和全補(bǔ)償系統(tǒng)。脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱所致的排尿功能障礙的康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，也是康復(fù)護(hù)理工作中面臨的一個(gè)難題。應(yīng)用Orem自理理論指導(dǎo)脊髓損傷患者膀胱功能訓(xùn)練臨床實(shí)踐，有利于減輕患者由于持續(xù)留置尿管所致的心理障礙，減少感染率[2，3]，并密切了護(hù)患關(guān)系。

[1]關(guān)驊.臨床康復(fù)學(xué)[M].北京：華夏出版社，2005：107～108.

[2]徐水凌，顧敏，尹秀，等.間歇性導(dǎo)尿術(shù)對(duì)脊髓損傷患者尿路感染的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25（8）：483 ～485.

[3]夏艷萍，鄭紅云，趙超男，等.脊髓損傷患者自我間歇導(dǎo)尿的可行性研究[J].中國脊柱脊髓雜志，2004年，14（10）：624～625.