急性心肌梗死的護理

陽曉晴

急性心肌梗死是內(nèi)科急癥之一，是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上由于心肌持久、嚴(yán)重缺血而引起的部分心肌壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、心電圖系列演變等表現(xiàn)，可并發(fā)嚴(yán)重的心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂，嚴(yán)重威脅患者的生命，必須爭分奪秒，全力搶救。在積極配合醫(yī)生救治的同時，密切監(jiān)護和良好護理甚為重要。

1 心肌梗死急性期的護理

1.1 絕對休息 患者在最初48h內(nèi)病情變化快、死亡率高，首先保證絕對臥床休息，避免任何精神刺激。急性期12h臥床休息，若無并發(fā)癥24h內(nèi)應(yīng)鼓勵患者在床上進(jìn)行肢體活動，若無低血壓第3日可在病房內(nèi)走動；梗死后第4～5日，逐漸增加活動直至每日3次步行100～150m。一般休息2～4周以后，根據(jù)病情增加活動量，保持病室安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。若失眠應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠藥。

1.2 嚴(yán)密觀察 對心肌梗死患者應(yīng)嚴(yán)格觀察心率、心律、呼吸、血壓，每小時記錄1次，每4小時測量體溫1次，描記心電圖，并詳細(xì)記錄出入量，以及嚴(yán)密觀察胸痛和大便的情況，避免便秘。多項必要的醫(yī)療護理工作要集中一次迅速完成，避免多次詢問患者，增加患者的心臟負(fù)擔(dān)，既不放過任何有意義的變化，又保證患者的安靜和休息。

1.3 給氧 呼吸困難和血氧飽和度降低者立即給氧，間斷或持續(xù)通過鼻導(dǎo)管或面罩吸氧3～7d，流量以3～5L/min為宜。吸氧可改善心肌缺氧狀況，減輕心絞痛，縮小心肌梗死范圍。使用鼻導(dǎo)管吸氧應(yīng)注意保持鼻導(dǎo)管通暢，持續(xù)吸氧者應(yīng)每日更換鼻導(dǎo)管2次以上。

1.4 止痛 患者持續(xù)劇烈的胸痛，說明心肌缺氧嚴(yán)重，病情尚在進(jìn)展，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的心律失常、休克或心衰，應(yīng)及時采取止痛措施；可選用針刺鎮(zhèn)痛，或藥物如強痛定、度冷丁、嗎啡，但使用時要注意適量，防止對循環(huán)、呼吸的抑制。使用嗎啡時尤應(yīng)注意避免呼吸抑制，備好納洛酮備用以對抗其副作用。

1.5 飲食護理 由于患者心肌供血不足，心功能低下，心排出量減少，加上長期臥床，導(dǎo)致胃腸蠕動減弱，消化功能降低，所以要加強飲食護理。宜進(jìn)低鹽、低脂、低膽固醇及清淡易消化的膳食，少量多餐，避免飽食及食用有刺激性的辛辣食物或發(fā)酵食物，以減少便秘和腹脹。進(jìn)食不宜太快。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，以免加重心臟和消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

1.6 保持大便通暢 患者由于腸蠕動減慢及排便習(xí)慣的改變，易形成便秘，以及排便時用力不當(dāng)，使心臟耗氧量增加，促進(jìn)心肌缺氧，有導(dǎo)致心臟驟停的危險。因而便秘者應(yīng)按醫(yī)囑口服緩瀉劑或石蠟油，外用開塞露或低鹽鹽水灌腸，使大便松軟、潤滑，保持大便每日1次。

1.7 建立靜脈通道 保持輸液通暢，使藥液能順利進(jìn)入體內(nèi)，同時又常為應(yīng)急之需，但必須注意保護靜脈血管，按由小靜脈到大靜脈、由遠(yuǎn)端到近端的次序，選擇合適的穿刺部位。如用刺激性藥物引起靜脈炎時，應(yīng)立即給予局部熱敷或理療。

1.8 情志護理 患者一旦被確診后其恐懼、憂郁、沮喪心情是常見的心理反應(yīng)。一般腦力勞動者思想負(fù)擔(dān)較重。護理人員應(yīng)熟知患者的心理活動和病情變化，做好心身全面的護理，使身心積極效應(yīng)互相促進(jìn)。避免情緒緊張及不良刺激，指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法、談心釋放法等。急性心肌梗死發(fā)病早期變化較快，如不及時發(fā)現(xiàn)，并予以妥善處理，則影響療效。護理人員必須熟悉急性心肌梗死的臨床特點及可能發(fā)生的并發(fā)癥如心源性休克、心力衰竭、心律失常等。

2 心源性休克的護理

急性心肌梗死所致的心源性休克，其病死率高達(dá)80%～90%[1]。護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)休克的征兆：四肢厥冷、皮膚蒼白、出冷汗、脈搏快而弱、少或尿閉、收縮壓下降至90mmHg以下時，可考慮為心源性休克，應(yīng)隨時觀察血壓，待血壓穩(wěn)定后，根據(jù)病情改為10～30min測1次?；颊呓^對臥床，由護理人員幫助其翻身，動作應(yīng)輕慢。此外，應(yīng)留置導(dǎo)尿管準(zhǔn)確記錄出入量及監(jiān)測中心靜脈壓，繼續(xù)觀察血壓、呼吸、脈搏的變化，保證靜脈輸液的通暢，以便及時加減藥物，使患者度過休克關(guān)。

3 心力衰竭的護理

如患者出現(xiàn)氣短促、咯白色或粉紅色泡沫樣痰、雙下肢水腫等，應(yīng)立即協(xié)助患者咯出痰液，并給高流量吸氧，按醫(yī)囑注射洋地黃、利尿藥、嗎啡、氨茶堿等藥物，在使用強心劑及利尿劑以后，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量。應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、腹脹以及電解質(zhì)紊亂等情況。由于梗死后的心肌對洋地黃較為敏感，易誘發(fā)室性心律失常，用洋地黃時為減少不良反應(yīng)，常可與氯化鉀同服。用藥的同時應(yīng)觀察患者的脈搏節(jié)律。

4 心律失常的護理

心律失常是急性心肌梗死最多見的并發(fā)癥之一，因此以下情況要進(jìn)行監(jiān)護：（1）休克和心衰時；（2）疼痛發(fā)作時；（3）心率緩慢或較快時。除以上情況，一般30min監(jiān)護1次，緊急情況連續(xù)監(jiān)護。

發(fā)現(xiàn)有室性心律失常時應(yīng)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備靜脈注射糾正心律失常類藥如利多卡因等。發(fā)生心動過緩時，心率大于45次/min以上，無其他癥狀者一般可不處理，以不發(fā)生阿斯綜合征即可，應(yīng)嚴(yán)格控制心率，繼續(xù)變慢時可予阿托品肌注或靜滴，但應(yīng)避免過早使用阿托品增加心肌耗氧量，擴大梗死面積。

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：179.